Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Om granskningssamhället… (Del 2)

av Ulla Bertling

Ulla Bertling fortsätter här sin artikelserie om granskningssamhället och ekonomistyrningen av vård och omsorg i Sverige. I den här delen diskuterar Bertling hur granskningen till slut styr institutionerna, som anpassar sin verksamhet för att bli granskningbara. Detta leder till ett samhälle där professionalitet och egna initiativ riskerar att reduceras och urholkas, enligt författaren.

Som vi kunde se i Berggrens, Zarembas och andras analyser, har genom ekonomistyrningen och pseudokvantifieringarna förtroendet i förhållande till professionerna urholkats från myndigheternas sida. Den sociala tilliten som en av samhällets moraliska grundstenar är också satt på spel. När denna övergår till misstro blir dokumentationskraven kriteriet på tillräkneligheten. Men hur hanterar då granskningssamhället denna kontroll?

Förvaltningsakademin, inrättad 2012 på Södertörns högskola (SH), genomförde i samarbete med Samtidshistoriska institutet, SH, ett vittnesseminarium 15 februari, 2013 under rubriken ’Staten och granskningssamhället’ där utgångspunkten liksom för andra som intresserat sig för New Public Management (NPM) var Michael Powells The audit society. Det satsas mycket på granskning som också kan ses som styrning – revisioner, tillsyn, inspektion, certifieringar etcetera. Många aktörer är inblandade – EU, myndigheter, privata certifierare och media. En uppsjö av myndigheter ligger under regeringen, som måste ha egen kontroll av vad man gör. Sverige har idag drygt 300 myndigheter varav en tredjedel har till uppgift att granska de andra två tredjedelarna. Kostnaderna för de som tillhör ”Tillsynsforum”, med tillsyns- och granskningsuppgifter, är 20 miljarder (= hela polisorganisationens budget för 2013). Om man därtill lägger ”mottagarsidan” för granskningen, genereras kostnader för ytterligare 20 miljarder varje år – totalt 40 miljarder – utan hänsyn tagen till åtgärdsprogram och förändringsarbete.

Men blir vi klokare av granskningen? Är det en ohälsosam inriktning – utanverk och fasader? Handlar det mer om att klara granskningen än att utveckla verksamheten? Syftar den bara till likformighet (Mc Donalds), att skapa likvärdighet och samstämmighet? Innebär den externa granskningen en avprofessionalisering i motsättning till en professionell logik?

Dessa frågor skulle vara i centrum under ledning av tre konkreta frågeställningar: 1) Varför granskar vi så mycket nu? 2) Vad har vi lärt av tidigare granskningar? 3) Vilka konsekvenser får granskningen? De som skulle diskutera dessa frågor var företrädare för Skolinspektionen (Ann-Marie Begler), Riksrevisionen (Jan Landahl), Justitiekanslern (Anna Skarhed) och Myndigheten för trafikanalys (Anna Ullström), samt som diskussant Maciej Zaremba.

1) Varför granskar vi så mycket nu?

Begler/Skolinspektionen ser tre samhälleliga trender – Lagstiftningen av välfärdsområdet har fått fler ramlagar, man har lämnat till kommunen att bestämma; följs då lagar och regler? – Inom skolan och vården har marknadskrafterna släppts loss och samma insyn och öppenhet finns inte som tidigare – Det har lagts ökat fokus på individens rätt och rättigheter samt att det i skolan ska finnas likvärdighet och samma rättigheter för barn. Att skolresultaten sjunkit har också spelat en stor roll.

Landahl/Riksrevisionen hänvisar till att man framför allt vill få ut mer av satsade kronor på grund av tidigare budgetunderskott. Det behövs mer uppföljning och struktur. En hårdare styrning började redan på 80-talet – en politisk desperation! Skillnader i ansvar och utförande kan gå helt överstyr som exempelvis i fallet Socialstyrelsen och Myndigheten för vårdanalys. Den allvarliga finanskrisen innebär också ökad tillsyn från EU. Mer uppföljning kan också bero på en mer kontroversiell aspekt: Politiker skyddar sig ibland genom att inrätta kontroll och tillsyn för att därigenom få större distans. (Vi känner igen det från Stockholms läns sjukvård.)

Skarhed/Justitiekanslern som har tillsyn över domstolar och regering, ska ta egna initiativ. Justitieombudsmannen (JO) har samma roll. Men tillsynen är inte entydig. I en forskningsstudie av tillsyn, JO – Lagarnas väktare (Marcusson, 2009, utgiven när JO fyllde 200 år), har det visat sig att tillsynen fått en allt otydligare innebörd. De gamla centrala myndigheterna har bytts ut till ”oberoende” tillsynsinstanser. Är det ett reellt problem att de gamla inte längre finns kvar? Tidigare var det tal om det ”allmänna”. Det allmänna är nu lika med företag. Vi har varit ganska extrema i vårt land när det gäller utformningen av det allmännas verksamhet: pengar och mätbara värden kommer i fokus och man räknar pinnar. Det offentliga etos blir att tillse kvalitet, inte nytänkande. Men kvalitet definieras som kundnytta.

Zaremba lyfte upp två problem: att det är svårt att nagla fast misstag hos ansvariga och att granskningar görs som är högst tvivelaktiga och gränsar till sadism – så kallade ”öppna jämförelser” i vården är ett sådant exempel. Man borde granska sina egna kvalitetskriterier. Så – vem granskar granskarna? Vem har bestämt att vi ska ha få sjukhusbäddar i Sverige? Vem har ansvar för det? Politikerna tar inte ansvar för vården. De har ett avtal med vårdgivarna som har ett ägaransvar!

I diskussionen efter denna punkt framhöll Landahl att det är ett stort famlande i relationen staten – ägandet – lagstiftningen och verksamhetsutvecklingen. Nya verksamhetsformer dyker upp som svampar ur jorden och införs med stor hastighet. Apotek och skolor säljs snabbt ut. Funktioner i staten centraliseras. Tunga verksamhetsreformer, exempelvis inom polisen, påverkar granskningsmetoderna. Det påverkar vem som har mandat att granska.

2) Vad har vi lärt av tidigare granskningar?

Begler menar att forskningen har visat att läraren är den viktigaste faktorn för framgångsrika skolor, men hon undvek frågan om lärdomar från skolmyndighetens granskningar. Landahl har granskat regeringens infrastruktursatsning och regelförenkling för de svenska företagen. Riksrevisionens erfarenheter från dessa är att regeringen inte följer fattade beslut. Efter den senaste revisionen flyttade de tidpunkten och lade till ytterligare regler. Prisportalen, en elektronisk prisjämförelselänk för tandvård, som infördes 2009 under tandvårdsreformen, används inte och nu får man göra om denna. Skarhed/Justitiekanslern menar att det ändå är effektivt att ’peka finger’ utifrån. Ullström/Trafikanalys är den enda från tillsynsmyndigheterna som understryker behovet av en formativ granskning – det vill säga att koppla denna till verksamhetens utveckling i samarbete med de anställda. (Eftersom hon har samma utbildning som de anställda betraktar hon sig som kollega till dem.) Flera påpekar det önskvärda i att det måste vara professionen som bevakar kvaliteten. Finland är där en förebild i sin horisontella granskning av skolan. Men även inom sjukvården styr professionen allt mindre och har fått minskat inflytande.

3) Vilka konsekvenser får granskningarna?

Regeringen tar inte till sig den kunskapen som skapas. Det finns stora risker med den genom att man bara letar där lampan lyser. Den granskade verksamheten anpassar sig. Bara att det finns granskning skapar trygghet. Den ger en imaginär, inbillad rationalitet. Något som oroade många var att det finns en pågående trend i ett intresse av att hävda behovet av oberoende myndigheter som har tillsyn över alla myndigheter. Då uppstår risken att dessa fortsätter att växa och skapar sig nya uppgifter. Även de utvärderande myndigheterna anpassar sig. Zaremba lyfte även fram säkerhetsproblemen med att exempelvis journalerna i sjukvården är mycket svårtydda. Det som står där är anpassat till granskningen. En diskussion uppstod här kring att prislistorna i vården hade ersatt det politiska ansvaret.

Ett stort problem var att Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), som tar emot skattepengar, inte var granskningsbara. Riksrevisionen har inte mandat att granska dem. Det innebär att yttrandefriheten inte används och integriteten försvagas. I en tidigare granskning av Ekonomistyrningsverket beskrevs SKL i termer av ”klassisk maffia” och ”elefanten i vardagsrummet” – oväsentligheter dominerar i rapporterna.

Seminarium om förvaltningsforskning

I en serie ”Förvaltningsforskning i fokus” hade Statskontoret bjudit in fil dr Emma Ek till ett seminarium den 11 april 2013 för att presentera en studie om ”De granskade” inom skola och äldrevård. Studien utgjorde hennes doktorsavhandling. Ek menar att staten satsar alltmer på tillsyn som styrning. Granskningen går mot en standard med dubbla syften – både kontroll och förändring. Granskningsbarheten har vissa förutsättningar – informationen måste vara granskningsbar. Effekten måste kunna ses i en granskningsbar organisation – något som skapas och uppnås i och genom granskningen. Här finns en utvecklingstendens mot en skarpare mer renodlad regelefterföljelse. Ett visst språk måste användas av inspektörerna. Men betydelsen av deras omdömen är i realiteten okänd för politikerna. Skriver inspektorn att någon förseelse är ”anmärkningsvärd” måste politikern fråga vad som menas med det. Det vanliga är att frågan inte ställs och ett allvarligt ifrågasättande av verksamheten som ett resultat av granskningen bagatelliseras av politikern. Brister är annars normalt och det finns stora toleranser för avvikelser.

Eks slutsats av sin studie är att när staten granskar kommunen hamnar kvalitetsdelen bredvid granskningen och att göra sig granskningsbar är styrande i sig. Regelverken bör ju vara en operationalisering av målen för skolans arbete. Men målen i granskningen förefaller inte handla om att förbättra elevernas skolresultat, trots att försämringen i det avseendet påkallar granskningen. Det är följsamheten i granskningen som är indikatorn. Följer vi reglerna uppnår vi målen.

I den efterföljande dokumentationen från Vittnesseminariet (Ivarsson Westerberg & Jacobsson, 2013) ställs frågan hur vägen ut ur granskningssamhället skulle kunna se ut? Den enkla slutsatsen handlar om att fundera igenom lärdomarna av denna institutionella förändring. Men vilka, med ansvar för den offentliga vården, gör det? Inte minst då kanske 30 % av en läkares tid måste ägnas åt administrativt arbete som saknar relevans för deras arbete.

I artikel (3) i denna serie ska mina funderingar ta utgångspunkt i den offentliga vården med de vittnesmål från professionella och andra källor, som belyser konsekvenserna av att ha NPM som tankemodell. En annan utgångspunkt är hur den granskningsbarhet som leder till överdokumentation som professionella tvingas underkasta sig av fruktan för efterkommande granskningar, med arbetsgivarens vitesförelägganden som hot inför att inte kunna hålla budgeten. 􀂆

Referenser

Ek, E.(2012). De granskade. Göteborg: Förvaltningshögskolan, Göteborgs universitet.

Ivarsson Westerberg, A. & Jacobsson, B. (red.) (2013). Staten och granskningssamhället. Samtidshistoriska frågor 26. Digitala Vetenskapliga arkivet, DIVA, http://www.diva-portal.se.

Marcusson, L. (2009). JO – Lagarnas väktare. Stockholm: Sveriges Riksdag.

SYSTEMET ÄR KORRUMPERANDE ”Nuvarande ersättningssystem med ett detaljerat poängsystem påverkar psykiatrin negativt. Nu måste ansvariga lyssna till rösterna från psykiatrins vardag, skriver företrädare för psykiatrin i ett upprop med 164 undertecknare.”

Ett upprop angående psykiatrin med ovanstående rubrik publicerades i Svenska Dagbladet under Brännpunkt, 2013-11-05, www.svd.se/brannpunkt.