Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Bruce Wampold

– en av psykoterapiforskningens mest
spännande utmanare på Sverigebesök
Rapport från Bruce Wampolds föreläsning
i Stockholm i december 2011

Av Jacob Mechler och Karin Lindqvist

Den tionde december 2011 firade Stockholms Akademi för Psykoterapiutbildning (SAPU) 18-årsjubileum. Dagen till ära hölls en föreläsning av den såväl hyllade som kontroversielle psykoterapiforskaren Bruce Wampold. Bruce Wampold är professor i ”counselling psychology” vid University of Wisconsin-Madison och research director vid Modum Bad Research Institute i Norge.

Han började sin bana som matematiker men är idag en av världens ledande psykoterapiforskare. Som ingen annan utmanar Wampold ständigt rådande psykoterapiforskning och riktar strålkastarljuset mot de mindre utforskade delarna av vetenskapen. Mest känd är Wampold för att ha utvecklat common factors-modellen som ett alternativ till den medicinska modellen för psykoterapiforskning.

Föreläsningen avslutades med en diskussion där Rolf Holmqvist agerade moderator. Rolf Holmqvist är professor i klinisk psykologi vid Linköpings Universitet och har bland annat skrivit två böcker om relationell psykoterapi.

Psykoterapidebattens grunder

Wampold inledde föreläsningen med en kort exposé över psykoterapiforskningens framväxt under de senaste decennierna. Historien börjar redan på femtiotalet då Hans Eysenck menade att psykoterapi (då främst psykodynamisk, humanistisk och eklektisk) som bäst inte hade någon som helst effekt – troligtvis var den till och med skadlig! Eysenck förespråkade istället vetenskapligt underbyggda behandlingar vilket enligt honom var behavioristiska behandlingar sprungna ur inlärningsteori.

1977 kom dock en metastudie gjord av Smith & Glass, som jämförde psykoterapi (av alla slag) med kontrollgrupp. De inkluderade i princip alla studier de kunde hitta – 375 stycken – och resultatet blev mycket positivt: effektstyrkan för psykoterapi blev 0,8 vilket anses vara en stor effektstyrka inom samhällsvetenskaplig forskning.

Detta resultat blev mycket omdebatterat och flera menade att studien måste varit felaktigt utförd. Den replikerades av flera forskare, med ändringar i urvalet, men resultatet kvarstod: en effektstyrka på 0,8. Som statistiker intresserar sig Wampold för hur forskningsresultat kan uttryckas på olika sätt och förklarar att en effektstyrka på 0,8 även går att uttrycka som att 13 procent av variansen i utfall beror på psykoterapin. Detta låter ju inte alls lika bra, men samma siffror innebär också att den genomsnittliga patienten som fått psykoterapi mår bättre än 80 procent av dem som inte fått det.

Ett annat sätt att föra statistik över behandlingars effektivitet är utifrån “numbers needed to treat” (NNT). NNT står för det antal patienter man statistiskt sett behöver behandla för att åstadkomma en lyckad behandling, alltså en behandling där patienten får ett bättre utfall än vad hon hade fått om hon inte behandlats. NNT för psykoterapi är tre. En av tre kan tyckas låta lite, men då bör man beakta vad NNT är för andra medicinska behandlingar. Aspirin som används för att förebygga hjärtattacker har i detta hänseende ett NNT på 129. NNT för influensavaccin är 12. Vidare är ett NNT på tre bättre än nästan alla interventioner inom kardiologi, geriatrik och för astma, där många behandlingar är betydligt dyrare än en psykoterapeutisk behandling. Dessutom är det jämförbart med psykofarmakologiska behandlingar – faktiskt lika effektivt som antidepressiva men både säkrare och med mer långvarig effekt. Medan SSRI ger bieffekter som sömnstörningar, viktökningar och sexuella dysfunktioner är psykoterapi, om möjligen inte helt biverkningsfritt, betydligt säkrare. Dessutom återfaller patienter som gått i psykoterapi inte tillnärmelsevis lika ofta som patienter som ätit SSRI. Dessa resultat har visat sig kunna generaliseras från studier till den kliniska verkligheten.

Wampold menar att problem med dagens evidensforskning på psykoterapi ligger i det ensidiga användandet av randomiserade kontrollerade studier – närmare bestämt i överförandet av resultaten från studien till den kliniska verkligheten, där det ofta ser radikalt annorlunda ut. Dels får terapeuter i princip aldrig samma mängd handledning i naturalistiska sammanhang som de får i studier (där man ofta är mycket frikostig med handledning). Dels ser patientpopulationen helt annorlunda ut i verkligheten än vad den gör i randomiserade kontrollerade studier. I dessa inkluderas oftast patienter med endast en diagnos. Samtidigt vet vi att de allra flesta patienter lider av komorbiditet. Med andra ord är man i själva urvalet av patienter till en studie mycket rigid när det kommer till att säkerställa reliabilitet. Detta på bekostnad av validiteten i studierna.

Psykologisk behandling
vs bona fide treatments

Barlow introducerade 2004 i artikeln ”Psychological Treatments” idén om ”psykologisk behandling”. Han menar att psykologiska behandlingar bygger på karaktäristika som finns i flera olika behandlingar, såsom den terapeutiska alliansen, införandet av hopp samt förväntanseffekter, men de innehåller också viktiga ”specifika psykologiska procedurer inriktade på psykopatologin i fråga” (s. 873).

Detta antagande innebär att det bör finnas skillnader mellan olika psykoterapiformer där vissa är mer effektiva än andra. Speciellt bör psykologisk behandling, enligt Barlow, vara mer effektiv än psykoterapi i allmänhet. Detta antagande är också ett av de grundläggande antagandena bakom Empirically Supported Treatments (EST) i evidensforskningen. Wampold menar istället att forskningen visar att alla psykoterapier är likvärdiga, så länge de är “Treatments intended to be therapeutic” – behandlingar avsedda att vara terapeutiska. Dessa kallas med ett annat ord för bona fide treatments. Bona fide treatments måste uppfylla följande kriterier:

De måste ha en psykologisk ’rational’, de måste alltså vara motiverade utifrån psykologiska principer.
De måste utföras av utbildade terapeuter som tror på och är lojala med behandlingsformen.
De får inte förbjuda vanliga terapeutiska interventioner.

Wampold med flera (1997) utförde en metaanalys av olika bona fide terapiformer för ett antal diagnoser. Han fann endast, om några, mycket små skillnader mellan olika behandlingar avsedda att vara terapeutiska.

När det kommer till depression har i princip varenda behandling som någonsin testats bevisats effektiv. Bland annat kunde ingen effektskillnad på uppvisas mellan KBT och process-experiential therapy, en sorts gestaltterapi som användes under 70- talet. Beteendeterapier och kognitiva terapier visades inte överlägsna andra samtalsterapier avseende effektstyrkor. Detta har från kritiker bemötts med att depression är en lättbehandlad sjukdom, och att det ser annorlunda ut för “de riktiga sjukdomarna”.

Hur ser det då ut för andra diagnoser?

PTSD: Benish, Imel och Wampold (2008) utförde en metastudie på ”prolonged exposure”, KBT, EMDR, hypnos, psykodynamisk psykoterapi, “trauma desensitization”, “present-centered therapy” samt KBT utan exponering för PTSD. Han fann inga skillnader i effekt mellan behandlingsformerna, och absolut ingen evidens för specifika komponenter i de olika terapiformerna.

Två saker gör forskningen på PTSD särskilt intressant, menar Wampold. Det ena är att PTSD är ett tillstånd som går att härleda till en specifik händelse eller serie händelser, varför det skulle kunna tänkas vara så att behandlingar baserade på teorier om klassisk betingning vore särskilt effektiva – ändå är det alltså inte på det viset. Det andra är att KBT utan exponering och present-centered therapy skapades specifikt som kontrollgrupper för studier med avsikten att inte innehålla någon som helst exponering. Detta är inte helt lätt att uppnå då det innebär att patienten inte ens får prata om traumat eftersom det innebär inre exponering. Den uppfyller ändå kriterierna för bona fide-behandling, och när den manualiserades och behandlaren trodde på behandlingsformen, fungerade den lika bra som andra terapiformer.

Paniksyndrom: Milrod et al (2007) visade att psykodynamisk behandling var lika effektiv som KBT vid paniksyndrom.

Alkoholmissbruk: Imel och medarbetare (2008) genomförde en metaanalys med en mängd olika behandlingar för alkoholmissbruk och fann ingen skillnad mellan olika behandlingar.

Depression och ångest hos barn: 2007 utförde Spielmans, Pasek och McFall en metastudie på depression och ångest hos barn, där de fann att KBT var likvärdigt andra behandlingsformer så länge de var bona fide. En annan studie utfördes av Miller, Wampold och Varhely (2008) och inkluderade depression, ångest, uppförandestörningar samt ADHD. Här fann man små skillnader som dock helt kunde förklaras av forskarnas ’allegiance’, det vill säga det signifikanta samband som finns mellan kvantitativa studiers utfall och forskarnas egna teoretiska och metodspecifika tillhörighet.

Sammanfattningsvis enligt Wampold visar psykoterapiforskningen att bona fide-behandlingar är bättre än andra behandlingar – men allt är bättre än att inte göra någonting.

The Common Factors

Om det inte är specifika behandlingsinslag som gör skillnad, vad är det då? Wampold menar att vi finner svaret i the common factors.

En sådan grundläggande faktor är allians, definierat efter Bordin (1979) utifrån goal (mål), task (uppgift) och bond (relation). Alltså: det måste finnas en överenskommelse om vad som är målen med behandlingen, det måste finnas en överenskommelse om hur behandlingen skall gå till, och det måste finnas en fungerande relation mellan behandlare och patient. I behandlingar som inte är bona fide saknas ofta de två första; patienten och behandlaren må ha en god relation, men det finns ingen överenskommelse om vare sig mål eller om hur behandlingen ska gå till. Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1989) är ett vanligt mätinstrument inom psykoterapiforskning och mäter allians utifrån dessa tre aspekter.

Horvath och medarbetare (2011) granskade 190 studier med sammanlagt 14 000 patienter och fann en hög korrelation mellan tidig allians och gott utfall.

En fråga som ställts utifrån detta är om sambandet egentligen är omvänt, alltså om det egentligen är utfall som leder till allians, och inte tvärtom. Detta har undersökts och det har visats att så inte är fallet (Klein et al., 2003; Crist-Cristoph et al., 2011) även om dessa resultat är kontroversiella. En annan tanke har varit att allians skulle vara viktigare vid vissa terapiformer än vid andra, närmare bestämt att det skulle ha större betydelse vid de terapiformer som anses vara relationella, såsom psykodynamisk psykoterapi, än vid exempelvis KBT. Det har dock visat sig att allians har lika stor betydelse vid alla terapiformer. Det har heller ingen betydelse huruvida behandlingen är manualiserad eller ej.

Med andra ord verkar det som att allians är en starkt bidragande faktor för huruvida en psykoterapi lyckas eller ej. Då uppstår genast en ny fråga: Är det patientens eller terapeutens bidrag till alliansen som är viktigt? Det ligger ju inte långt bort att anta att vissa patienter, exempelvis med tryggare anknytning, har lättare att direkt skapa en god relation och därför är lättare att få en god allians med – och att det då är dessa patienter som också förbättras mest. Vore det på detta vis skulle fyndet om alliansens vikt plötsligt inte vara särskilt intressant längre. Detta har dock tillbakavisats av Baldwin et al. (2007) som visat att patientens bidrag till alliansen inte är relaterat till utfall. De patienter, som hos en specifik terapeut fick bättre allianser, fick inte bättre utfall än andra patienter med sämre allians hos samma terapeut. Däremot visade studien på att de terapeuter, som generellt får bättre utfall, är de terapeuter som har förmågan att skapa allians med olika patienter.

Terapeuteffekter

Ett i forskning ständigt återkommande men sällan diskuterat faktum är att vissa terapeuter genomgående får bättre resultat än andra terapeuter. Forskning på terapeuteffekter visar att de inte beror på bidrag från patienten, att de inte beror på slumpen, att de är generaliserbara till en större terapeutpopulation och att de existerar oberoende av terapiform. Även i kliniska studier med utbildade terapeuter som arbetar manualiserat och under handledning, har terapeuteffekter visats stå för åtta procent av variansen i utfall. I dessa studier påpekar Wampold att terapeuterna dessutom är noggrant utvalda – i de allra flesta psykoterapistudier har forskarna valt ut de bästa terapeuterna de kan finna. Dessutom, om någon terapeut får mycket sämre resultat än de andra i en studie får den terapeuten inte vara med i fler studier. Trots detta kvarstår alltså stora skillnader terapeuter emellan.

I naturalistiska studier verkar terapeuteffekter kunna stå för 3–17 procent av utfallsvariansen. Det verkar också som att bra terapeuter är bra för patienter över olika åldrar, olika svåra problem och olika diagnoser – det handlar alltså inte om terapeuter som specialiserat sig på en specifik grupp patienter – tvärtom. Dessa resultat är också korsvaliderade – man har gjort mätningar med ett års mellanrum där samma terapeuter är bäst vid båda mätningarna.

McKay, Imel och Wampold (2006) utförde en studie på psykiatereffekter. I studien fick patienter antidepressiva eller placebo samt träffade sin psykiater 30 minuter varannan vecka. Tre procent av variansen i utfall förklarades av huruvida patienterna hade fått antidepressiva eller placebo, medan nio procent förklarades av vilken psykiater de träffat. Det visade sig till och med att de bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

Hittills har ingen variabel som kan förklara terapeuteffekter funnits, och det finns extremt få studier som försöker. Detta beror bland annat på att det är svårt att få anslag till denna typ av forskning – men Wampold påpekar att det även inom andra forskningsområden är vanligt att man glömmer bort människan bakom interventionen man forskar på.

Viss forskning har gjorts på interpersonella förmågor hos terapeuter. Anderson et al. (2009) mätte psykoterapeuters interpersonella förmågor som underlättar det terapeutiska arbetet. I studien fick terapeuter titta på videovinjetter av terapeut-patientinteraktioner och svara på frågor utifrån dessa. Man mätte även utfall i terapeuternas terapier och lät terapeuterna fylla i skattningsformulär. Anderson fann utifrån svaren på vinjetterna att de förmågor som predicerade goda resultat i terapi var verbal förmåga, interpersonell perception (alltså förmåga att “läsa patienten”), affektiv modulation och expressivitet, värme och acceptans, empati samt att lägga fokus på andra samtliga predicerade positiva resultat i terapi. Dessa förmågor förklarade dessutom variation mellan terapeuter. Social Skills Inventory däremot predicerade inte utfall. Med andra ord verkar generell social förmåga inte bidra till att man blir en bra terapeut, utan det handlar om specifika förmågor.

Inte heller har några signifikanta interaktioner mellan terapeut och patient funnits – det finns alltså inget stöd för att vissa patienter fungerar bättre med vissa terapeuter. Å andra sidan är det mycket komplicerat att forska på interaktionseffekter, så att man inte lyckats finna några behöver inte nödvändigtvis betyda att inga finns.

Klart är att detta är ett forskningsområde i sin linda och att de grundläggande frågorna fortfarande står obesvarade. Det som idag går att säga är ändå att terapeutens bidrag till alliansen är kritiskt medan patientens bidrag till alliansen inte predicerar utfall alls. Dessutom, när vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges. Wampold förklarar att även om det är möjligt att skapa en god relation med exempelvis en healer kan det inte finnas någon överenskommelse om tasks och goals utan att man har en specifik behandling.

Diskussion

Under diskussionen lyftes en studie av Okiishi, Lambert, Nielsen och Ogles (2003) fram som visar att utbildning och erfarenhet inte hade någon påverkan på hur väl terapeuter lyckades i sina terapier. Går det att tolka detta som att det kanske handlar om en talang snarare än något som går att lära sig? Wampold menar att vi inte kan dra de slutsatserna utifrån studien. När vi studerar terapeuters utbildning studerar vi relativa mängder av utbildning, förklarar han. Vi kan inte randomisera patienter till erfarna terapeuter och till någon vi hittar på gatan som inte har någon som helst utbildning – det vore oetiskt. Därmed jämför vi inte terapeuter med bra utbildning med terapeuter utan utbildning alls. Det finns alltså ingen forskning som visar att goda utfall kan nås av terapeuter både ”med och utan utbildning”.

Wampold fick också tillfälle att ge sin syn på internetterapi. Han tror att internetterapi är verksamt vid vissa typer av problem, men att det inte är möjligt att använda för att behandla komplexa problem. Därmed kommer det inte heller att kunna ersätta vanlig psykoterapi. Han påpekar dock att internetterapi är verksamt för dem som väljer att göra det, alltså för dem som tror på att det fungerar, och som framhärdar behandlingen igenom.

- Psykoterapi är inte det enda sättet att få till en förändring i sitt liv. Vissa använder sig av självhjälpslitteratur, vissa vänder sig till religion, någon får hjälp av vänner etcetera. Alla tror inte på psykoterapi. Folk idag har relationer över internet hela tiden. Vi behöver inse att tiderna förändras, sättet att ha relationer på förändras.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide och som hon tror på - och som patienten kan ta till sig och tro på! Den måste med andra ord vara systematisk och det måste finnas en överenskommelse om goal, task och bond. Som tidigare nämnt är det också viktigt vem som ger behandlingen – terapeuter med bättre faciliterande interpersonella förmågor, som kan skapa allians med patienter, får bättre utfall. Däremot spelar det inte någon, eller som mest väldigt liten, roll vilken specifik behandling som används. Just därför menar Wampold att det är viktigt att vi har olika metoder - för patienter kommer antagligen att tro på olika saker!

Avslutningsvis ställdes frågan: ”Om KBT är den metod som flest personer nu tror fungerar och har stöd i samhället och kulturen, och terapiformen ändå inte spelar någon roll, varför kan vi inte bara nöja oss med det?” Wampolds svar på frågan är:

– Jag har inga som helst problem med KBT som terapiform. Det jag ogillar, och tycker är fel, är uppfattningen att ”det här är behandlingen som folk ska få”. Det finns många människor som inte blir hjälpta av KBT. Titta på kliniska studier där det ibland är 40 procent drop out. Därför räcker det inte att låta KBT existera ensamt. Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.