Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Evidensbegreppet som maktinstrument

Utdrag ur en text av Tor-Johan Ekeland
av Sven Sjöqvist

Tor-Johan Ekeland är professor i socialpsykologi vid universitetet i Volda i Norge. Han har även arbetat som psykoterapeut under ett tjugotal år. Ekeland har alltsedan en prisbelönt artikel för cirka tio år sedan oförtrutet ägnat sig åt att skriva, debattera och föreläsa om evidensbaserad behandling (se litteratursammanställning i slutet av denna artikel). Det kritiska förhållningssätt som han företräder i evidensdebatten är i Sverige tämligen sällsynt bland högre akademiska företrädare – åtminstone som det kommer till uttryck i debatten – och när det var RPC Skånes tur att arrangera RPC:s regionkonferens valde vi att låta Tor-Johan Ekeland hålla en föreläsning i detta ämne.

Då jag i en artikel i Psykologtidningen för några år sedan sammanfattat en del av Ekelands tankegångar blev jag ombedd att för Insikten skriva något om Ekelands framställning om evidensbegreppet. I det syftet har jag valt att göra en relativt fri översättning av delar av en text av Ekeland med titeln Autonomi og evidensbasert praksis (2004). De delar jag valt ut behandlar evidenskonceptet i en bredare kontext. Fokuset är på sjukvård och behandling i allmänhet – och i mindre utsträckning dess konsekvenser för psykoterapi, men i texten framträder ändå några av de typiska argument som Ekeland ofta återkommer till i sina texter. Texten är därför en, enligt mitt tycke, ganska bra sammanfattning och introduktion till Ekelands tänkande i dessa frågor. Jag har vidare inte tagit med litteraturhänvisningarna, utan hänvisar istället till referenserna i den sextio sidor långa ursprungstexten (länken till denna återfinns i slutet av min text).

I det följande utdraget beskriver Ekeland bakgrunden till framväxten av evidensbaserad behandling inom det medicinska området, som sedan spred sig till andra vårdområden. Han beskriver hur omvandlingen inledningsvis betraktades som ett hjälpmedel för att stärka det medicinska fältet, men senare kom att bli ett dikterande och styrande instrument som i händerna på sjukvårdsbyråkrater fick en reglerande kontrollfunktion. Evidensbegreppet kom att användas som ett pseudovetenskapligt maktinstrument för att driva fram behandlingsmetoder som lättare kunde inpassas i en metodologisk ideologi, stärka ett farmakologiskt industrikomplex och i samma anda göra våld på behandlingsformer som inte kan standardiseras på det sätt som evidensparadigmet föreskriver – eftersom de bygger på kontextuella och relationella samspel i ett ömse sidigt kommunikativt meningssökande. I sin förlängning medför det i själva verket att grundvalarna för den psykoterapeutiska dialogen destrueras och omvandlas till en monolog. Med andra ord att evidenskonceptet – trots sin förförande retorik – i själva verket ger oss en sämre och mer ineffektiv psykoterapi. Ekeland tar alltså upp teman som är av väsentlig betydelse för tidskriften Insiktens läsare.

Nu till utdragen från Ekelands text:

Evidenslogiken

Begreppet evidensbaserad medicin (EBM) härstammar från forskningsmiljön vid McMaster-universitetet i Canada. I början på 1980-talet ville man pröva nya utbildningsupplägg för läkarutbildningen. Tanken var att lära blivande läkare att läsa mindre i läroböcker och istället studera aktuell forskningslitteratur samt applicera denna kunskap i det kliniska arbetet. I den internationella debatten fångades detta upp och i medicinska tidskrifter började det diskuteras i vilken grad medicinska interventioner hade vetenskaplig grund eller evidens. Denna debatt kom på kort tid att få ett stort genomslag och betraktades ursprungligen som något som skulle kunna stärka medicinens ställning. Begreppet evidensbaserad medicin kom dock att övertas av en byråkratisk kontrollapparat och började i själva verket utöva en styrning och administrativ kontroll över hela området. Begreppet spred sig snabbt till en mängd olika områden och konceptet har närmast proklamerats som ett nytt paradigm, en vetenskaplig revolution.

Från ett visst perspektiv finns det en del fördelar med evidensparadigmet. Detta kommer dock inte att diskuteras här. Istället kommer kritik framföras som visar att paradigmet samtidigt kommit att representera en övertro på vetenskapen och därtill en styrningshybris, som framför allt beror på att man inte i tillräcklig omfattning varit medveten om den evidensbaserade kunskapens karaktär och dess gränser i förhållande till tillämpningen.

Nivåer inom evidensparadigmet

Man kan särskilja flera nivåer inom evidensparadigmet. Den första nivån är forskningslitteraturen, vilken består av publicerade forskningsrapporter. Nästa nivå är selektionsnivån, det vill säga de mer eller mindre explicita kriterier som används för att selektera och komprimera denna forskning så att den blir praktiskt tillgänglig. Därefter kan vi tala om en styrningsnivå som på olika sätt säkrar att den rekommenderade kunskapen tas i bruk.

När det gäller den första nivån är den ett problem i sig, framför allt eftersom mängden forskningsartiklar är exponentiellt växande och de praktiserande läkarna därför omöjligt kan hålla koll på den aktuella forskningen. EBM erbjuder dock en lösning på detta genom lättillgängliga databaser. När det gäller selektionsnivån är det mest kända selektionssystemet för evidensbaserad medicin idag The Cochrane Collaboration. En fördel med det är att selektionskriterierna är detaljerade, öppna och explicita. Förenklat är huvudkriteriet en slags ”guldstandard”, med andra ord toppen i en hierarki för metodkrav och design, för att forskningen därmed ska deklareras som evidensbaserad. Det kan se lite olika ut i detaljerna, men RCT-design (randomized controlled trial) och meta-analyser är alltid överst i denna evidenshierarki, och “evidensbaserad” har med tiden blivit synonym med dylik forskning.

När en forskningsrapport efter en första sortering enligt guldstandarden fått en godkänd status, omarbetas den till strukturerade abstracts där enbart den kliniskt relevanta informationen kommer till användning. Genom olika databaser görs dessa tillgängliga för klinikerna så att de senare på grundval av en given diagnos elektroniskt kan söka sig fram till evidensbaserade råd.

Att någon på detta sätt ordnar ett system som ger praktikern ökad tillgång till denna kunskap är allmänt sett en positiv sak. Och särskilt när man tar i beaktande det överflöd som forskningslitteraturen idag representerar, är argumenten för ett sådant system goda. Men ett urval är på samma gång ett filter – och det som filtreras bort är ofta det som kännetecknar vetenskaplig kunskapsförmedling: nyanserna, värderingen av felkällor, de kritiska omdömena och reflektioner i förhållande till ny kunskap. Det påminner en del om hur gamla tiders prästerskap övervakade hur skriften skulle tolkas för allmänheten. Därför är det helt nödvändigt att ställa kritiska frågor om vilka dessa aktörer är, vilka som betalar och vilka intressen de representerar.

Styrning

Det som ursprungligen såg ut som ett system som skulle stärka de kliniska besluten inom den kliniska autonomin, visade sig snart bli ett verktyg för beslutsfattare att reglera tillämpningen. Systemet blev snabbt också en stående punkt på både nationella och internationella sjukvårdspolitiska agendor där kostnadseffektiv förbättring av folks hälsa sattes i fokus.

Man behöver inte vara samhällsvetare för att se att styrsystem som dessa också är kopplade till maktintressen. När farmakaindustrin hälsar EBM-konceptet välkommet är det följaktligen inte uppseendeväckande. De metodkrav som är kopplade till RCT är nämligen samma krav som läkemedelsföretagen redan är pålagda. Nu kan de se fram mot att andra som erbjuder behandling också blir pålagda motsvarande krav. Inte minst gör detta sig gällande i psykiatrin, där ”konkurrenten” till psykofarmaka är samtalsbehandling eller psykoterapi. Eftersom forskning kostar pengar – vilket industrin i relativ utsträckning har mer av – kommer det, exempelvis för diagnosen depression, att göras långt fler RCT-studier på behandling med läkemedel än på behandling med psykoterapi. På det viset har man kunnat skapa ett ”evidensbaserat råd” om att medicin är förstahandsalternativ vid milda och medelsvåra depressioner. Vetenskapligt saknas det visserligen grund för en dylik generalisering, men medicin är ju billigare än samtal.

Maktspel i APA

År 1993 etablerade den amerikanska psykiaterföreningen (APA) en kommitté som skulle lägga fram riktlinjer för vad som var ”best treatment” för olika diagnostiska grupper. Man uppnådde snart en prägel av vetenskaplig legitimering, trots att många av råden enbart var baserade på konsensusdata från den egna professionen. Detta utlöste dock en motoffensiv hos psykologernas motsvarande organisation, deras egen APA (American Psychological Association). Psykiatriprofessionens rekommendationer blev kritiserade för att inte vara representativa i förhållande till forskningslitteraturen, och dessutom ha en tendentiös medicinsk och farmakologisk slagsida. Psykologföreningen skärpte därför sina egna krav för rekommenderad behandling. Man krävde att en behandlingsmetod måste ha empiriskt dokumenterad effekt i minst två oberoende studier (med oberoende forskningsteam) och ha visat sig vara överlägsen alternativa behandlingar eller placebokontroll. Sedan starten har ungefär sjuttio olika behandlingar listats och fått status som ”empiriskt validerade”. Listan har dominerats (ca 80 %) av kognitiva och beteendeterapeutiska psykoterapiformer (KBT) och använts av ”anhängare” för att deklarera dessa metoders överlägsna effektivitet och vetenskapliga status. Det vetenskapliga underlaget för en dylik konklusion är likväl magert. Grunden till detta har med andra förhållanden att göra. Nämligen att det är relativt enkelt för KBT, medan det för andra typer av behandlingar är synnerligen problematiskt och ibland dessutom principiellt omöjligt, att empiriskt efterpröva en behandling i enlighet med RCT-design. Den måste nämligen specificeras på ett sådant sätt att den kan upprepas. Något som alltså passar ett KBT-upplägg bättre.

Kritik

Det har trots den översvallande entusiasmen förekommit kritiska röster, avseende såväl de vetenskapliga som de filosofiska och sociologiska förutsättningarna för evidenskonceptet. Här summeras och kommenteras några av invändningarna.

Den första punkten är själva EBM-retoriken, vilken implicerar att icke-EBM är dålig praxis – och kan användas för att moralisera över kritiker. Men detta grundas på ett felslut: man kan nämligen inte ipso facto (genom själva sakförhållandet) ta för givet att ett dylikt system ger bättre praxis. Det är nämligen en empirisk fråga och det finns ännu så länge ganska liten evidens för den. Det är inte heller så att frånvaron av dokumenterad evidens hos en behandling nödvändigtvis innebär att denna inte är verksam, den kan likväl vara effektiv. Det är med andra ord inte den evidensbaserade dokumentationen som gör en behandling effektiv. Språnget från data till evidens och vidare till tillämpning döljer att denna väg består av en kedja av transformationer och tolkningar där den subjektiva aspekten inte kan annulleras. EBM skapar illusionen av att de sociala processer som skapar EBM och de sociala konsekvenserna av EBM inte existerar. EBM kommer sålunda att bidra med en pseudoobjektivitet som förnekar att vetenskaplig kunskap också influeras av sociokulturella faktorer, och att det inte är slumpmässigt vilken slags evidens som ligger till grund. Det finns evidens för att poesi är lika effektiv som medicin vid medelsvåra depressioner. Men detta faktum framhålls inte, vilket visar att det finns en sociokulturell selektion vid valet av de metoder som förs fram som evidensbaserade.

Eftersom mycket av evidensbaseringen inom medicinen kommer från producenterna själva (farmakaindustrin), kommer man att få slagsidor inte bara för vilka typer av behandling man evidensforskar på, utan också för vad man publicerar. Metod - kraven i sig själva favoriserar vissa typer av behandling, eller tvingar forskaren att studera fenomen på ett sätt som passar den forskningsmetodik som gäller inom evidensparadigmet (synsättet) varvid man gör våld på vissa behandlingsmetoders egenart. Publikationsbias, det vill säga att positiva och statistiskt signifikanta resultat lättare tenderar att bli publicerade än negativa och icke signifikanta, kan skapa en överdrivet positiv bild av vissa behandlingsmetoder. Man har påvisat att rapporter som skrivits av kommersiella aktörer oftare visar positiv effekt än sådana som härrör från oberoende forskning. Risken finns därför att man istället för evidensbaserad medicin får ”evidensbiased” medicin.

Att man lägger vikt vid så kallade objektiva fynd kommer först och främst att främja den teknologiska medicinen och det som ligger inom det biomedicinska fokuset, medan viktiga aspekter inom medicinen som kommunikation, empati, etik och omsorg hamnar i bakgrunden. De långsiktiga konsekvenserna kan bli en mer konservativ och defensiv medicin. Exempelvis att upplägget i EBM handlar om standardiserade patienter som man sällan finner i den praktiska verkligheten. Om man inom allmänmedicinen enbart skulle bygga på EBM skulle mycket av det man gör idag falla bort. Det auktoritativa nimbus som omger EBM kan nämligen leda till missbruk, riktlinjer som inte är praktiskt användbara och en doktrinär och dogmatisk tillämpning. Om man via EBM utvecklar forskningsdesign som strippats från kontextuella faktorer kan man komma att utveckla sjukvårdstjänster som anpassats till de som har bäst utsikter till god hälsa, och således utveckla en kanalisering av resurser som är samhällsekonomiskt ineffektiva. EBM kan även användas på ett manipulativt vis av sjukvårdsadministratörer, i avsikt att påverka vilka slags tjänster befolkningen ska erhålla. Eftersom EBM anger vägen till ”bästa praxis”, kan finansiärer och politiker lättare rättfärdiga underlåtenhet att betala för interventioner som inte är EBM – oavsett vad praktiker och patienter säger om nyttan. Flexibiliteten och den individuella anpassningen blir då mindre. EBM leder alltså till ökad standardisering, trots att en del så kallad wrap-around forskning på hälsoprogram visar att effektiviteten är bättre om det råder en variation i utbud och distribution.

Sammanfattningsvis kan man som hypotes hävda att EBM kommer att förbättra medicinen där den redan är ganska bra (specifik och teknologibaserad medicin), men försämra den där den redan är ganska dålig: funktionella och livsstilsrelaterade sjukdomar, samt psykiatri och missbruksvård.

Guld eller bara standard?

I kölvattnet av EBM-retoriken har en RCT-meta - fysik utvecklats, och det ska här kort klargöras vad denna går ut på. Den har nämligen implikationer när man ska värdera den kliniska validiteten för behandlingar som är ”certifierade” efter guldstandard.

RCT utgår från en experimentell design där en grupp (experimentgrupp, A-grupp) får behandling medan en annan motsvarande grupp inte får någon eller en annan behandling (kontrollgrupp). Ska detta, bortsett från behandlingen, vara meningsfullt måste dessa två grupper principiellt vara lika varandra. Det försöker man säkra genom randomisering. Dessutom bör man säkra att alla personerna i experimentgruppen verkligen får samma behandling (kontroll över A som oberoende variabel), att de får den för samma lidande (rena diagnoser), och att de som inte får någon behandling också har samma lidande. Det bör också vara så att det inte ska finnas någon skillnad mellan de två grupperna från det behandlingen getts till att effekten uppmätts (beroende variabler). Oberoende av vilka mål och kriterier man sätter för åtgärderna, kan man enligt regler för signifikans undersöka om verkningsgraden av insatserna är tillräckligt stor i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen. När man säger att en behandling har dokumenterad effekt, menar man egentligen att effekten mätt som gruppgenomsnitt är statistiskt signifikant högre i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. När en skolmedicinare i debatt med en alternativ behandlare hävdar att det finns vetenskaplig dokumentation för att dennes behandling inte fungerar, är det i så fall bara med hänvisning till gruppskillnader som han har belägg för detta. Men detta är inte samma sak som att det inte finns enskilda tillfällen då den alternativa behandlingen verkar.

I princip finns det inte en bättre design än RCT när man ska testa om en effekt kan generaliseras, och det är rimligt att den som påstår sig ha en universell metod med specifik effekt blir utsatt för krav på dokumentation i överensstämmelse med dylika metodkrav. Men alla metoder har felkällor och bygger dessutom på föreställningar om den ontologiska naturen hos de fenomen man studerar. Problemet med den kliniska forskningen är att ju mer man vinnlägger sig om att kontrollera felkällorna (den interna validiteten), desto mer problem kan man få med den externa validiteten, eller tillämpningen av resultaten. Till exempel kommer kravet på rena diagnoser (låg komorbiditet) att bli problematiskt eftersom i den kliniska verkligheten har patienterna sammansatta problem, och i psykiatrin dessutom problem som inte håller sig stabila inom en given diagnos - kategori. Dessutom är en ”statistisk genomsnitts - individ” inte en reell individ, utan en statistisk konstruktion som man inte möter i den praktiska verkligheten. Medan man i de statistiska beräkningarna kan betrakta individuell variation som ”felvariation” så länge den inte hotar skillnaden i gruppgenomsnittet, är denna variation självfallet reell i den kliniska vardagen där man inte möter ett statistiskt objekt, utan ett levande subjekt. All medicin har också individuella verkningsprofiler (och biverkningar), och bortser man från detta i patientkontakten kan resultatet inte bara bli dåligt, utan katastrofalt. Det är också en viktig poäng att en skillnad som är statistiskt signifikant, inte behöver vara kliniskt signifikant. Signifikans säger bara något om sannolikheten för att en slutledning man gjort och om skillnaderna i de data som föreligger är felaktiga eller ej. Huruvida denna skillnad har någon betydelse i praktiken (klinisk signifikans) är en annan fråga. Det är också en utbredd missuppfattning att signifikanstestning är ett test på prediktion, eller att man hävdar att man har påvisat en ”deterministisk kausalitet” mellan åtgärd och verkan. I realiteten gäller ”probabalistisk kausalitet”, det vill säga en statistisk beräkning av sannolikhet.

Meta-analys

En meta-analys motsvarar en statistisk analys med RCT-studier som ingående enheter. Eftersom många RCT-studier är små och innehåller få enheter (personer), gör man i en meta-analys RCT-studierna i sig till enheter, och kan således aggregera antalet personer. Ska detta vara meningsfullt måste enheterna (RCT) likna varandra när det gäller design, inklusive de effektmått man använder. Det statistiska greppet är att dessa blir omräknade i en gemensam storlek ”effect size” (ES). Detta är ett mått på skillnaden i aritmetiskt genomsnitt mellan kontrollgrupper och behandlingsgrupp, delat med standardavvikelsen för kontrollgruppen. ES är därför ett mått på den varians som man med utgångspunkt i normalfördelningen kan likna vid variationen i förbättringsnivå mellan dessa två grupper. Det man då inte ska bortse ifrån är att resultatet av en meta-analys inte kan bli bättre än de primärstudier som man använder i metastudien. Alla studier har felkällor, och om dessa dolda felkällor pekar i samma riktning, kommer också felkällornas inverkan att aggregeras. Om man först med hjälp av meta-analyser kan visa att en åtgärd är effektiv, bör det inte ses som en triumf för ett tillämpningsområdes vetenskapliga bas, utan snarare som ett monument över ett misslyckat vetenskapsområde. Om ens vetenskapsområde behöver metastudier för att visa effekt, indikerar det ju att man borde ha gjort bättre studier från början.

Drömmen om en kontextfri medicin

Från en vetenskaplig utgångspunkt kan man säga att evidensbaserad forskning inte representerar något principiellt nytt, mer än att metodkraven skärps för det som alltid varit målet inom medicinen: den bioteknologiska kunskapen. Modern västlig medicin har i huvudsak varit förankrad i det biomedicinska paradigmet (som enkelt uttryckt betyder att sjukdom och behandling ska förankras i kunskap om kroppen som biologiskt system), och i vetenskapliga kriterier för kunskapsetablering. Det betyder huvudsakligen att om en behandling ska kunna ha en vetenskaplig legitimitet, måste det med utgångspunkt i vetenskapens metodkrav kunna på - visas att den verkar, och att verkan är kausalt relaterad till metoden oberoende av den läkare som nyttjar den, den situation som den nyttjas i, och andra förhållanden som är irrelevanta för aktuella sjukdomskategorin. Idealet är alltså en universell eller kontextfri medicin. Detta förhållningssätt har historiskt sett lett till stora framsteg inom medicinområdet.

Problemet är att i den kliniska verkligheten finns ingen kontextfri medicin, och den ”medicin” som härstammar från subjektivering (patientens upp levelsemässiga förhållanden, tilltro till läkaren och hopp) är empiriskt sett en inte oväsentlig resurs, ofta ”dold” i det negativt laddade begreppet ”placebo”. Detta avser de olika sätt på vilka mening och behandlingsrelation (subjektivering) via psyket aktiverar patientens läkningsresurser – inte som ett alternativ, utan som ett självklart tillägg till all specifik behandling. Medan detta är något man måste kontrollera för när man bedriver forskning, hör det till den kliniska logiken att subjektiveringen istället bör utnyttjas för patientens bästa. Eftersom denna resurs är kontextuell och därmed har fallit utanför evidensparadigmet, har den dock blivit marginaliserad och undervärderad. Historiskt sett har namnen för den vetenskapliga kontexten trängt in och blivit normgivande även för den kliniska tillämpningen. På så sätt har läkekonsten avvecklats samtidigt som läkaren som behandlingsteknokrat har idealiserats.

Evidensbaserad psykoterapi

Begreppen ”evidensbaserad” och ”guldstandard” har som tidigare nämnts spritt sig till andra tilllämpningsområden, vilka inte riktar sig mot kroppssubjektet utan istället har det som sitt ”föremål”, och som nyttjar sociala och psykologiska metoder. Gemensamt för dessa metoder är att de är baserade på språk och kommunikation, och är tänkta att verka genom att få klienten att tänka, känna, uppleva och handla annorlunda. Frågan är om det vid sådan behandlingstillämpning på det hela taget är intressant att tala om ”kontextfria” metoder, eller metoder där man kan generalisera kausala samband mellan åtgärd och verkan? Ytterst lite talar för det, och den forskning som gäller psykoterapi är exempel på det.

Psykoterapi är en samtalsbaserad behandlingsform som används för ett stort spektrum av psykiska lidanden, missbruksproblem och individuella sociala problem; ibland i kombination med medikamentell behandling. Området har expanderat och antalet professionella terapeuter har i USA ökat med 275 procent sedan mitten av 1980-talet, medan antalet metoder har kommit upp i ungefär 400 – en ökning på ca 600 procent sedan 1960. Det har gjorts omfattande empiriska studier för att dokumentera effekterna av psykoterapi, och för att göra verkningsmekanismerna explicita. I denna vetenskapsgärning har man (oreflekterat) utgått från en ”medikamentsmetafor”, det vill säga att man ska kunna påvisa kontextfria metoder, och metoder som har specifik verkan för specifika problem. Man har med andra ord implicerat kausalitet.

Vad visar då denna psykoterapiforskning? Den är ganska omfattande och här ska endast några huvudfynd som har relevans för frågeställningen framhållas. Den första meta-analysen inom detta område kom 1977 (Smith & Glass) och blev en vändpunkt som ledde till att ge verksamheten vetenskaplig legitimitet. Den visade ganska övertygande att psykoterapi är verksam och kostnadseffektiv i behandlingssammanhang. Det som även framkom från denna studie var att de olika metoderna sammantaget gav ungefär samma resultat, oavsett problem. Detta har visat sig vara en av de stora och problematiska frågorna för den professionella legitimeringen, och det är inte lite möda som, utan framgång, under flera decennier ägnats åt att försöka tillbakavisa påståendet om ekvivalenta effekter. Det skall också nämnas att många enskilda studier har hävdat motsatt slutsats, men de har som regel inte stått sig efter prövning med mer rigorös metodik. Idag är konklusionen om olika psykoterapiformers likvärdiga effekter stärkt genom en omfattande empiri.

Ett annat problematiskt fynd när det gäller den vetenskapliga legitimeringen är att när man ska förklara utfallsvarians, ser det ut som att de specifika terapeutiska metoderna inte har särskilt stort förklaringsvärde. De förklarar bara 10–15 procent av variansen, och det är oklart om denna ”verkan” avser specifika förhållanden internt inom metoder eller terapeutens skicklighet. I alla avseenden är terapeutens och klientens tro på metoden långt viktigare än själva metoden. Nu kan denna empiri lätt leda till den slutsatsen att den terapeutiska metoden är oväsentlig. Det är fel. Poängen är att metodernas effektivitet är nära förknippad med kontextuella förhållanden och att detta ”försvinner” som fel varians i en RCT-design. Forskningsmetoden gör alltså våld på de fenomen som studeras.

Konklusionen av 40–50 års empiriska forskning är att psykoterapi är det vi kan kalla ”kontextuell medicin”. Därmed saknas det underlag för att generalisera på metodnivå, och standardisering är inte förenlig med psykoterapins natur. Det finns med andra ord inte evidens för evidensbaserad tillämpning på detta område. Det är sannolikt så att detta gäller för all behandling som är baserad på språk och kommunikation. Trots detta har man inom tillämpningsområdet ignorerat detta faktum och istället hakat på evidenskarusellen, och försökt standardisera metoderna genom utveckling av behandlingsmanualer och statistiska beräkningsmetoder. Manualerna har man hämtat från forskningssammanhang där man har nytta av att standardisera den oberoende variabeln (behandling A). För att säkra den externa validiteten har man därefter implementerat manualerna i klinisk tillämpning. I realiteten har man på det viset skapat en ny tillämpning – inte en praxis som bygger på klinisk autonomi, utan som istället är ett resultat av en forskningsbaserad metodutveckling. Denna blir i sin tur en legitimerad tillämpning, men det finns inget som tyder på att den blir en bättre praxis.

Meningsskapande som medicin

När det gäller evidensretoriken inom detta tillämpningsområde är det påfallande att ganska många av evidensevangelisterna argumenterar för att allt ska vara grundat i empiri, men själva bortser från eller inte drar slutsatserna av den empiri som här ovan framhållits. Det beror troligen på att man har den historiskt viktiga ambitionen att identifiera sig så starkt med sitt legitimeringsprojekt, att man hellre försöker ordna till terrängen när den inte stämmer med kartan. I botten på dessa problemställningar ligger också ett vetenskapsteoretiskt problem som det ofta bortses från. I vetenskap med ett instrumentellt föremål kan man säga att målet är att påvisa om A, så B (eventuellt B med sannolikheten p). Den teknologiska implikationen blir då: om du önskar B, gör A. Man lägger med andra ord grunden för ett sammanhang som kan upprepas (determinism). Men implicit lägger man också grunden för att handling A betraktas som oberoende av den handlande, och den som handlingen är riktad mot saknar förhållande till den handlande. När vi manipulerar naturen (objektontologi) fungerar ofta detta. Naturen låter sig inte påverkas av vad vi tänker om den, och den uppträder med en viss stabilitet över tid och rum. Men detta grundschema blir helt förfelat när metoden (A) är samtalet. Ett samtal kan inte vara oberoende av den som talar, och den som talar är inte precis ett stabilt objekt, utan ett tolkande subjekt. Att språk och samtal påverkar är självklart, men denna påverkan får man del av via mening och inte genom kausala reaktioner, som om vi var gasmolekyler i en behållare. I psykoterapi är det meningsskapande i olika former som är själva ”medicinen”, och vad som är meningsfullt kommer alltid att vara beroende av personernas subjektivitet, situationsorientering och historia – och inte minst förhållandet mellan dem som samtalar (med andra ord subjektontologi). Att standardisera en dylik ”medicin” är samtidigt att avveckla dialogen, samtalsbehandlingen blir då monologisk manipulation.

Slutkommentar: Ekelands evidenskritik

Jag skulle vilja beteckna Tor-Johan Ekeland som en i vidare mening pedagogisk humanist, en psykologiprofessor som har ett idéhistoriskt hermeneutiskt förhållningssätt och tycks höra hemma i den filosofiska och postkoloniala traditionen – och dessutom gärna träder i dialog med såväl allmänhet som intressenter utanför universitets ibland snäva ramar. Att döma av de senare årens publicerade arbeten framgår att han har valt att ge uttryck för en mer idéhistorisk vetenskapsteoretisk approach istället för att koncentrera sig på att bedriva empirisk forskning. Detta metareflekterande innebär problem - diskussion, kritik och reflektion över metoder och vetenskapliga teorier. En typ av reflekterande som är särskilt angelägen när nya metoder och vetenskapsteoretiska forskningsideologier på kort tid träder in och förändrar såväl forskningsklimat som praktisk tillämpning.

Ekelands text har ett par år på nacken. En del detaljer kan därför avvika från dagens läge, även om jag tror att Ekeland i denna text ganska väl lyckas pricka in essensen i det evidensbaserade evangeliet. Det jag särskilt skulle vilja framhålla i texten är följande: Psykoterapi handlar i grunden om ett språkligt och känslomässigt meningsskapande som är knutet till det sammanhang det sker i, relationen mellan kontrahenterna i psykoterapin och den betydelse de ger dem. Resultaten av denna kommunikativa dialog är avhängig de inbördes personligheter och i synnerhet det relationella samspel som uppstår och den mening de ger den. Att reducera detta komplexa ömsesidiga meningsskapande till ett terapinamn och hävda att utövare av denna terapisort kan buntas ihop och jämföras med andra terapinamn; och dessutom hävda att en metod skulle kunna vara effektivare än andra metoder, innebär en slags ohållbar pseudovetenskaplig reduktion. Det har dess - utom som konsekvens att man missar hela poängen med psykoterapin.

Man skulle kunna betrakta den ideologiska betoningen av evidensbaserad behandling som ett sätt att använda rådande dominerande diskurser i avsikt att reglera psykoterapimarknaden: För att kunna ta marknadsandelar på den ekonomiska marknad som psykoterapi ändå utgör, används evidensdiskursen i avsikt att fragmentera den relativa hegemoniställning som en psykodynamisk psykoterapiinriktning åtnjutit. Därmed kan mer naturvetenskapligt förankrade synsätt och psykoterapiformer grundade på nomotetiska ideal (universella kategorier) framträda; psykoterapiformer som bättre passar in i evidensdiskursen (och finns de inte så uppfinner man dem) och som även gagnar andra forskningspolitiska, ekonomiska och industriella intressen. Ekelands poäng är att det är mycket tveksamt om kraven på evidensbaserad behandling ger en bättre behandling. Detta eftersom psykoterapins natur är kontextuellt, relationellt och dialogmässigt tolkande och därför inte passar in i evidenskonceptet. Slutresultatet blir i själva verket att evidenskonceptet leder till en psykoterapiförstörelse; en skada som det kan ta lång tid att ersätta. Om den ens är möjlig att återställa. Och detta drabbar som vanligt den enskilda individen.

Genom sin utläggning visar Ekeland att dessa förändringsprocesser inte är lokala (vilket man ibland förleds att tro), utan det handlar om världsomspännande processer. Detta har betydelse för våra möjligheter att påverka dem. Som jag ser det kan vi inte göra mycket annat är det Ekeland gör, nämligen beskriva, analysera och försöka förstå processerna genom att sätta in skeendena i ett större begripligare idéhistoriskt och vetenskapsfilosofiskt sammanhang. Och detta är ju samtidigt ungefär det vi gör i en psykoterapi, det vill säga vi försöker förstå och skapa mening.

Slutligen skulle jag vilja framhålla att för min egen del har studiet av Tor-Johan Ekelands välformulerade och klarsynta arbeten varit till stor hjälp genom att klargöra hur ovan beskrivna omvandlingsprocesser har påverkat mig som psykoterapeut. Jag hoppas därför att framläggandet av denna text av Ekeland kan vara till hjälp även för andra och förhoppningsvis även väcka intresse för fortsatta studier i de vetenskapsteoretiska och filosofiska frågor som Ekeland behandlar: Frågor som sätter in psykoterapin i ett vidare socialt, ekonomiskt, maktmässigt, politiskt och idéhistoriskt sammanhang.

Några aktuella arbeten av Ekeland som diskuterar evidensbaserad behandling

Ekeland, T-J. (1999). Meining som medisin. Ein analyse av placebo - fenomenet og implikasjonar for terapi og terapeutiske teoriar. Doktorsavhandling. Psykologisk faultet, Institutt for samfunnspsykologi, Universitet i Bergen.

Ekeland, T-J. (1999). Evidensbasert behandling: kvalitetssikring eller instrumentalistisk mistak. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 36, 1036–1047.

Ekeland, T-J. (2001). Den terapeutiske samtalen. Om vitskapsteoretiske dilemma i behandlingsforsking. Impuls. Tidsskrift for psykologi, 55, 3–8.

Ekeland, T-J. (2001). Den biomedisinske arkitekturen som maktdiskurs. Fokus på familjen, 29, 308–323.

Ekeland, T-J. (2001). Evidensbaserte illusjonar? Tidsskrift for Norsk psykologforening, 38, 441–445.

Ekeland, T-J. (2003). Vitskap, evidens og makt. Tidsskrift for norsk psykologforening, 39, 826–832.

Ekeland, T-J. (2003). En diagnose av psykiatridiagnoser. Impuls. Tidsskrift for psychology, 57, 56–65.

Ekeland, T-J. (2004). Autonomi og evidensbasert praksis. Arbeidsnotat 06/04. Senter for profesjonsstudier. Oslo: Høgskolen i Oslo.

Ekeland, T-J. (2007). Psykoterapi – ein kulturkritikk. Matrix, 24, 101–122.

Ekeland, T-J. (2007). Evidens og nypositivisme. Forskningspolitikk, 2

Ekeland, T-J. (2007). Evidenstyranniet. Dagens Medisin, 10/11.

Ekeland, T-J. (2007). Epistemological errors and the return of the Jedi. Problems in mainstream psychology and implications for practice. Impuls. Tidskrift for psykologi, 2, 417.

Ekeland, T-J. (2008). Klinisk autonomi i evidensens tid (submitted).

”Autonomi og evidensbasert praksis” är en rapport som är skriven mot bakgrund av ett forskningsprojekt vid Senter for profesjons - studier vid Høgskolan i Oslo och återfinns i sin helhet på följande nätadress: http://www.hio.no/content/view/full/22204.

Ytterligare referenser återfinns i litteraturlänk på Tor-Johan Ekelands hemsida http://www.hivolda.no/index.php?ID=11522.