Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Harry Stack Sullivan, del 1

Tomas Wånge

De flesta psykoterapeuter känner nog igen Sullivan till namnet, men få har vetskap om hans stora betydelse. Det finns inga svenska översättningar av hans arbeten. Sullivan är en av förgrundsfigurerna till den relationella psykologin.

Vem var Harry Stack Sullivan?

Harry Francis Stack Sullivan föddes 1892. Mor- och farföräldrarna var immigranter från Irland på flykt från fattigdom och svält. Familjen slog sig ner i Norwich, på landet ett hundratal mil nordväst om NYC. Harry var föräldrarnas tredje barn. Två äldre hade avlidit under sitt första levnadsår. Föräldrarna var mycket oroade inför sitt tredje barn – med en moderlig ångest som senare skulle bli ett centralt begrepp i Sullivans utvecklingsteori. Moderns överbeskyddande lade grunden till Harrys ambivalens i relation till kvinnor. Under sitt andra levnadsår flyttades Harry till sin mormor Mary som tog över med en strikt, vidskeplig och katolsk uppfostran. Modern Ella försvann och fadern Timothy uppslukades av sitt hårda arbete med farmen. Familjen bodde på en enslig bondgård utanför Smyrna. Omgivningen var protestantisk och misstänksam mot den irländsk-katolska familjen Stack. Bland annat brände de antikatolska Ku Klux Klan ett kors i närheten för att skapa en hotfull atmosfär.

Den unge Harry levde tillsammans med vuxna, ett ensamt barn utan några lekkamrater. He was just born too smart, menade man om Harry, denna lilla briljanta outsider, skolans smartaste elev. Detta gav upphov såväl till avund som till missförstånd. På högstadiet ljusnade den mörka tillvaron plötsligt för Harry när han träffade en fem år äldre kompis Clarence. De två var nördar med intellektuella intressen, som stod utanför och bara observerade det normala sociala ungdomslivet. De blev båda psykiatriker, gifte sig aldrig och ingen av dem fick egna barn som vuxna. Det verkar inte som om Harry hade någon relation till motsatta könet under sina tonår. Han kom sent in i puberteten och var känslomässigt omogen. Harrys räddning från en torftig och fattig miljö blev hans moster Margaret, som uppmuntrade hans intellektuella intressen och försåg honom med böcker (Perry, 1982). Senare vann Harry ett prestigefullt stipendium till Cornell Universitetet, en unik prestation av en ”enkel” bondpojke.

Som 16-åring började Harry på Cornell men måste sluta efter ett nervöst sammanbrott. Han suspenderades under sin andra termin och försvann därefter under oklara omständigheter; för bristande studieresultat, inblandning i oegentligheter eller helt enkelt försörjningsproblem. Två år senare, 1911, dök han upp på The Chicago College of Medicine and Surgery, en av Chicagos många undermåliga medicinska skolor, där han examinerades som läkare 1917 Sullivan hävdade att han under 1916-1917 genomgick 75 timmars psykoanalytisk egenterapi.

Men någon psykoanalytisk praktik fanns inte i Chicago förrän 1921, hävdar Chapman. Sullivan skaffade aldrig sig någon formell utbildning i psykiatri – istället lärde han sig av ”de mest pålitliga av alla lärare – av patienterna själva” (Chapman, 1976).

Perioden 1916-1921 i Sullivans liv är oklar och han var själv förtegen om sin historia. Sannolikt hade han fullt upp både med sig själv och sin försörjning. Han var troligen intagen på mentalsjukhus på grund av ett psykotiskt sammanbrott, eller möjligen för att slippa undan rättsliga processer. Han förfalskade sitt CV och gjorde ändringar i sitt namn. Men han vikarierade också som läkare bland annat med rehabilitering av skadade soldater (Perry 1982).

1921 påbörjade Sullivan 30 år gammal, sin karriär som psykiater på St Elisabeth Hospital, under ledning av William Alanson White. 1922 började Sullivan arbeta på The Sheppard Pratt Hospital, där han med relativt fria händer kunde upprätta en liten avdelning med handplockad personal, för schizofrena män1. Här arbetade man enligt Sullivans likhetshypotes (one genus hypothesis) åt det miljöterapeutiska hållet, där medlevarskap och genuin vänskap kunde uppstå mellan patienter och personal. Under denna period träffade Sullivan Clara Thompson som delade hans medkänsla för de ”ensamma patienterna”. De tillhörde pionjärerna bland de som började tillämpa psykoanalytisk behandling av borderlinepatienter. Hon var då en ung psykiater som arbetade på en klinik som leddes av Adolf Meyer. Mer än någon annan inom den amerikanska psykiatrin fokuserade Meyer på de emotionella och interpersonella orsakerna till psykiska sjukdomar, i stor kontrast till den europeiska psykiatrin som istället var upptagen av hjärnan, biokemi och kromosomer (Chapman, 1976 s. 40). Meyer och Thompson var i likhet med Sullivan kritiska till den växande ortodoxin inom psykoanalysen (Wånge 2013). Sullivan och de övriga interpersonalisterna kritiserade också den strikta distinktionen mellan psykoanalys och psykoterapi (Aron & Starr, 2013 s. 138). Thompson kom senare att utmana Freuds begrepp penisavund i en känd artikel 1943.

1926 träffade Sullivan Edward Sapir som var professor i antropologi i Chicago. Sullivan introducerades därmed i Chicagoskolans tänkande, med kända namn som Charles Cooley, George Herbert Mead och John Dewey. Sapir var intresserad av möjligheten att integrera psykiatri med samhällsvetenskap, vilket också tilltalade Sullivan.

1930 flyttade Sullivan till New York City och öppnade en privatpraktik speciellt inriktad på tvångsneurotiska problem. Här skapades den berömda Zodiacgruppen, som möttes varje måndagskväll på en liten restaurang, för att diskutera sociala och professionella frågor. Bland deltagarna fanns Thompson, Karen Horney och Erich Fromm. 1930 blev Sullivan analyserad av Thompson, som var Ferenczis främsta elev i USA, efter att ha gått i analys hos honom i Budapest 1928. 1933 var Sullivan med om att grunda William Alanson White-stiftelsen med målen: att integrera samhällsvetenskap och psykiatri, att starta en tvärvetenskaplig utbildning samt att starta en eklektisk tidskrift som betonade det mellanmänskliga inom psykiatrin.

1938 startade Sullivan tidskriften Psychiatry, som skulle vara en öppen, interdisciplinär tidskrift med en interpersonell inriktning i sin bredaste bemärkelse. Han ville inte ha med ”psykoanalys” i tidskriftens namn, eftersom psykoanalys skulle vara ett av perspektiven, men inte det dominerande perspektivet. Psychiatry blev det huvudsakliga språkröret för Sullivans tankar. Sullivan var förvånansvärt öppen (open minded) för sin tid, medan den amerikanska psykoanalysen gick i Freuds autokratiska fotspår. När Fromm publicerade sin bok Flykten från friheten 1941 blev han helt ignorerad av det psykoanalytiska etablissemanget, men Sullivan publicerade artiklar av Fromm i Psychiatry. En annan stor bedrift av Sullivan var grundandet av Washingtonskolan, en tvärvetenskaplig högskoleutbildning med en interpersonell inriktning. Washingtonskolan var öppen för studenter med olika yrkesbakgrund i människovårdande yrken. Övriga utbildningar i den amerikanska psykoanalytiska föreningen accepterade endast läkare, tvärtemot Freuds (1926) rekommendationer. Istället för psykoanalys benämnde man inriktningen intensive personality study. Man startade också en utbildning i NYC som senare kom att bli det självständiga William Alanson White Institutet (Wånge, 2011, 2013). Sullivan engagerade sig också i psykiatrikerutbildningen som han ansåg helt undermålig. Alldeles för mycket av vad man fick lära sig måste motverkas (had to be undone) när psykiatrikerna började arbeta kliniskt, menade Sullivan. Denna kritik blev en bidragande orsak till att Sullivans teorier ringaktades (Perry, 1982 s. 200).

1939 flyttade Sullivan till Bethseda i närheten av Washington D.C. Här arbetade han som konsult på det berömda mentalsjukhuset Chestnut Lodge. Här kom han i kontakt med och influerade viktiga kliniker som till exempel Frida Fromm-Reichmann och studenter som Otto Will, Margaret Rioch, Don D. Jackson med flera. Sullivan höll senare en lång klinisk föreläsningsserie på sjukhuset från 1942 till 1946, omfattande närmare 250 föreläsningar.

Under de sista åren av sitt liv arbetade Sullivan med världsfredsfrågor. I UNESCO Tensions Project arbetade han för att minska ångest på grupp- och nationell nivå, baserat på sina erfarenheter av arbete på individuell nivå. Han ville gärna tillämpa psykiatrisk kunskap i ett vidare sammanhang än att bara hjälpa individer (1970, s.XV). Sullivan dog i hjärtinfarkt den 14 januari 1949 i Paris på hemväg från en konferens i Genève.

Sullivans erfarenheter och inflytande

Sullivan var för sin tid en av de mest originella tänkarna inom amerikansk psykologi. ”Sullivans betydelse för amerikansk psykiatri kan knappast överskattas. I 15 år offrade han sig helt för behandlingen av inlagda psykotiska patienter, och därefter använde han sina återstående 15 år till att hålla seminarier och föredrag” skriver Svein Haugsgjerd (1983). Sullivan grundade den interpersonella teorin som är förankrad i våra mellanmänskliga relationer och i den kulturella omgivningens påverkan på vårt psyke, snarare än i driftslivet enligt den dåvarande psykoanalytiska teorin. Gränserna mellan individer är mera genomträngliga än vad vi traditionellt brukar uppfatta och beskriva. Psykoanalytiskt talar man om externalisering, framför allt om sådant som är hotfullt eller störande för oss. Sådant vi inte vill erkänna hos oss själva blir vi ofta upptagna av hos andra. Sullivan var en föregångare att beskriva detta fenomen som sedermera kom att bli projektiv identifikation hos kleinianerna, hävdar Mitchell (1997 s. 2). Sullivans utgångspunkt var det faktiska konkreta utbytet mellan människor, ett fokus som inte kommit att betonas i den psykodynamiska teorin förrän i och med den relationella vändningen i början av 1980-talet (Wachtel 2014 s. 25f).

Enligt psykoanalyshistorikern Joseph Schwartz (1999) är Sullivans interpersonella teori det mest utpräglade amerikanska bidraget till utveckling av psykoanalysen. Hans teorier är förankrade i det interpersonella fältet, något som senare blivit till begrepp i psykoanalysen till exempel inom post-kleiniansk teori: Bion, Madeleine och Willy Baranger, Robert Langs med flera teoretiker (Stern 2013). I och med den relationella psykologins framväxt har Sullivans egna arbeten nu börjat bli återupptäckta. Stephen Mitchell, Lewis Aron, Philip Bromberg, Donnel Stern och Paul Wachtel är relationella teoretiker med starka rötter i Sullivans tänkande.

Trots sin originalitet och sitt stora teoretiska inflytande inom psykologi och psykiatri, fick Sullivan inget större erkännande men i efterhand har han beskrivits som den viktigaste amerikanskfödda psykiatern. Sullivan dominerade amerikansk psykiatri närmast i hemlighet (almost secretly), skriver Arthur Chapman (1978). Det finns flera skäl till att Sullivans arbete glömts bort. Sullivans bästa författarskap var inte nedskrivet av honom själv, eftersom han var synnerligen självkritisk. Hans idéer spreds istället framförallt muntligt och praktisk kliniskt via undervisning och handledning. Evans (1996, s. 11f) anger fyra faktorer till att Sullivan blivit bortglömd: Paradoxalt nog har flera av hans idéer blivit generellt inkorporerade i den amerikanska psykologiska teoribildningen, utan att deras egentliga ursprung blivit uppmärksammade. För det andra skrev Sullivan tämligen lite och inte speciellt lättformulerat. En tredje faktor utgör hans smått fientliga attityd till psykiatrin och psykoanalysen. Trots sin starka förankring i en psykoanalytisk idétradition benämnde Sullivan inte sina teorier för psykoanalys. Han stod också utanför det psykoanalytiska etablissemanget. Den spända situationen kring psykoanalysen gjorde att många kliniker som använde sig av Sullivans teorier inte officiellt kunde erkänna detta (Perry, 1982, s. 388ff). Slutligen var Sullivan en speciell man privat, något som gav upphov till rykten och missuppfattningar.

Även hans kliniska förhållningssätt var motsägelsefullt. Med schizofrena patienter var han synnerligen varsam och mycket noga med att inte kränka deras ömtåliga självkänsla. Men med neurotiska patienter och med handledningselever kunde han vara mycket sarkastisk och ibland brutal. Sullivan verkar ofta ha betraktat neurotikerns trygghetsoperationer (security operations) som hyckleri och ett hinder för förståelse och terapeutiskt arbete. I detta avseende liknade han Fromm som betonade ”raka rör”, uppriktighet och sanningssägande (Mitchell, 2000, s. 65).

Mycket av Sullivans livshistoria är höjt i dunkel eller tvetydigheter. Han var en udda och svårbegriplig person och flera perioder i hans liv är helt okända. Sullivan var förvånansvärt ensam med tanke på att han utvecklade en interpersonell teori, som just handlade om mellanmänskliga relationer. Det tog lång tid för Sullivan att mogna, både som person och som psykiater, skriver Chapman (1978). Därför kan bara hans formuleringar från de sista åren räknas som mera definitiva beskrivningar av hans teknik och idéer. Hela livet igenom brottades Sullivan med emotionella problem och svårigheter i sina personliga relationer, vilket har haft stor betydelse för de begrepp han utvecklade (Chapman, 1976).

Sullivan var homosexuell, eller möjligen bisexuell. Han arbetade själv också mot diskriminering av homosexuella, såväl generellt som specifikt, när det gällde mönstringen av värnpliktiga till den amerikanska armén (Aron & Starr, 2013). Spelade hans sexuella läggning någon roll i hans teorier? Attityden mot homosexualitet på 1930-40-talen var otvivelaktigt negativ eller i bästa fall misstänksam. Homosexualitet sågs som en sjukdom eller en utvecklingspsykologisk ofullkomlighet, något som kanske till och med kunde rättas till. Detta gjorde att många inom läkarprofessionen drog sig för att referera till homosexuella kollegor (Chapman, 1976, s.12). Också inom psykoanalysen fanns denna sjukdomsstämpel ända fram till på 1980-talet (Wånge, 2015). I Sullivans teori utvecklas förmågan till vuxenkärlek i två steg. Först genom en homosexuell utvecklingsfas där man känner kärlek för någon som liknar en själv a chumship. Därefter utvecklas förmågan till sexuellt lustsökande i relation till motsatta könet. Den homosexuella dynamiken är inte i första hand en dragning till det egna könet utan består snarare av rädsla och svårigheter att relatera till det motsatta könet, menar Sullivan. I alla fall var detta genesen i hans eget fall - något som grundlades i Harrys liv när han kom i högstadiet (Perry, 1982).

Sullivan kontra Freud och psykoanalysen

Både Freud och Sullivan grundade sina teorier på egna erfarenheter snarare än på empirism. Spåren av den egna uppväxten är mycket tydlig i Sullivans teorier. I Freuds arbeten ser vi däremot förvånansvärt lite direkta kopplingar till hans privatliv. Som Adam Phillips (2014) påtalat, vet vi väldigt lite om Freuds uppväxt. I Peter Gays (1989) biografi handlar endast 26 sidor av 351 om Freuds arton första år. Vi vet inte mycket om relationen till modern Amalia. Mycket av Freuds centrala verk skrevs samtidigt som han levde familjeliv och blev far till sex barn. Det är också slående skillnader i Freuds och Sullivans erfarenheter. Sullivans uppväxt var olycklig och ensam. Freud var privilegierad och hade full uppbackning. Han såg sig redan som 30-åring som en hjälte (Phillips, 2014, s. 25f), som det skulle skrivas biografier om, medan Sullivan knappast gjorde någonting för att bli ihågkommen (Chapman, 1978, s. 220).

Freud betraktade vår psykiska utveckling till stor del mot bakgrund av den oidipala situationen. Objektrelationsteoretikerna kompletterade med den tidigare mor-barnrelationen. I den klassiska psykoanalytiska teorin antogs en latensperiod där inte så mycket hände sett ur ett utvecklingspsykologiskt perspektiv, något som är en mytologi menar Sullivan. Istället lägger han en avgörande betoning på ungdomstiden (the juvenile era & adolescence) i sin utvecklingspsykologi (1972, s. 155). Förenklat kan man säga att det är under den här perioden som våra interpersonella färdigheter börjar sin utveckling. Resultatet är delvis beroende av tidigare utvecklingsnivå. De barn som av olika skäl drar sig undan, stöter eller stöts bort från andra jämnåriga går miste om stora möjligheter till utvecklandet av nödvändiga relationsfärdigheter. Det är uppenbart att Sullivan här talar från sina egna livserfarenheter.

Sullivan och Freud hade helt olika perspektiv på kunskapsprocessen. Sullivan ansåg att idéer uppstod och rörde sig från en tänkare till en annan. Freud däremot såg sig själv som den store oberoende skaparen, psykoanalysen var – one man’s work (Perry, 1982). George Makari (2008) har beskrivit hur Freud ofta förkastade sina lärjungars idéer, därefter tog avstånd från lärjungarna själva. Senare lanserade han flera av dess idéer som sina egna. Sullivan hade inga lärjungar!

Sullivan verkade samtidigt som den klassiska psykoanalysen rotade sig och utvecklades i Amerika. Hans arbeten är delvis skrivna i polemik med den dåvarande psykoanalysen. Detta gäller exempelvis synen på infantil sexualitet, fri association, det omedvetna, synen på fantasier och drömmar, m.m. Kunskapsteorin i den klassiska psykoanalysen var objektivistisk och individualpsykologisk. Om man anlägger ett modernt relationistiskt perspektiv på psykoanalysen, med en socialkonstruktivistisk och flerpsykologisk grund, framstår motsättningarna mellan Sullivan och Freud inte så oöverstigliga. Istället för binära antingen- eller resonemang, får vi då ett ”naturligt” dialektiskt spänningsförhållande mellan olika perspektiv.

Redan från början var det stora politiska spänningar mellan amerikanska och europeiska psykoanalytiker. De analytiker som immigrerade till USA efter kriget fick hög status och ansåg sig ha monopol på den rätta, ”renläriga” psykoanalysen som härstammande direkt från professorn i Wien (Freud). De var inflytelserika och fick sedermera stor makt i den amerikanska psykoanalytiska föreningen, som inte tillät något oberoende psykoanalytiskt tänkande (independent thinking). De utvecklade snabbt en hierarki och kontroll över den internationella psykoanalysen som i vissa delar fortfarande består. Donnel Stern (2015) och Lewis Aron & Karen Starr (2013) har skrivit om den stora skada som åsamkats psykoanalysen genom värnandet om dess renhet. Sullivan kämpade emot renodlingen och försökte istället integrera det europeiska psykoanalytiska tänkandet med den rådande amerikanska mera pragmatiska kliniska praktiken.

Trots allt måste man betrakta Sullivans teorier som psykoanalytiska. Han nämner själv Sigmund Freud, Adolf Meyer och William Alanson White som sina stora influenser (1940/45). Sullivan ansåg att Sandor Ferenczi var den mest betydande europeiske analytikern (Perry, 1982, s. 227).

Sullivans arbeten

Sullivan skrev endast en av sina sju böcker själv, Conceptions of Modern Psychiatry, 1940. De fyra därefter planerades och rekonstruerades under många år, från hans föreläsningsanteckningar av en grupp kolleger vid White-institutet under redaktion av Helen Swick Perry. De fyra sista (1962, 1964 & 1972) utgavs senare och innehåller med något undantag outvecklade idéer och ger därav inte rättvisa åt Sullivans tankar, hävdar Chapman (1976, s. 267ff). Att läsa Sullivan kräver mycket koncentration. I sina bästa stunder uppfattar jag Sullivan som klar, systematisk och distinkt i sitt tänkande, men han uttrycker sig ofta synnerligen komplicerat. Han har ett invecklat och tungt språkbruk, ofta med långa bisatser för att noga precisera de fenomen han beskriver2. Sullivans arbeten har en högst varierande kvalitet anser Chapman, som också har skrivit studieanvisningar för Sullivans böcker (1976, s. 267, 1978 s. 214).

Detta är artikel 1 av 2, del 2 hittar du här

Referenslista återfinns i originalartikeln i Psykoterapi nr 4 2015.

TOMAS WÅNGE är leg psykolog och privatpraktiserande psykoterapeut med relationell inriktning vid Linnéstadens Psykoterapiinstitut i Göteborg. www.tomaswange.se