Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Varför fungerar antidepressiv medicinering bara för vissa patienter?

– ett affektfokuserat perspektiv på den antidepressiva läkemedelsbehandlingens funktion och effekt

Daniel Sykes

Som kliniskt verksam psykolog på vårdcentral arbetar jag dagligen psykoterapeutiskt med patienter som samtidigt behandlas med antidepressiva läkemedel. Under många år har jag lagt märke till att den antidepressiva medicineringen ibland har en gynnsam effekt på den psykoterapeutiska processen och på patientens livskvalitet, medan den vid andra tillfällen snarast har en hindrande eller negativ effekt. Att denna skillnad kring effekten av antidepressiv medicinering verkligen existerar vittnar många psykoterapeuter om (Schubert, 2007). Vad jag har saknat är dock en kliniskt användbar modell som hjälp för att förstå den psykologiska dynamiken bakom denna skillnad. Min förhoppning är att jag i denna text ska kunna bidra med början till en sådan modell.

Den antidepressiva medicineringens affektivt dämpande effekt

I ett tidigare forskningsarbete, där jag undersökte patienters upplevda erfarenheter av antidepressiv medicinering (Sykes, 2012), kom jag något på spåren som ledde mig in på en möjlig väg att förstå varför antidepressiv medicinering har en så varierande effekt. Den mest centrala och betydelsefulla upplevda effekten av den antidepressiva läkemedelsbehandlingen som framkom i denna studie var en generellt dämpande inverkan på känslolivet och sättet att reagera affektivt. Konsekvenserna av denna effekt tolkades och värderades dock mycket olika av de personer jag intervjuade. Att de affektiva reaktionerna dämpades kunde i det positiva fallet ge upphov till en bättre förmåga att särskilja och uppleva olika känslotillstånd eller en ökad förmåga att agera balanserat i situationer där man tidigare låtit alltför starka känslor styra. Det grundläggande i de positiva erfarenheterna tycktes vara att medicineringen hjälpte personen att få kontroll över ett känsloliv som var alltför kaotiskt, smärtsamt eller intensivt och att den affektivt dämpande effekten i dessa fall medförde en ökad känslomässig närvaro och/eller ett bättre fungerande i vardagen.

Den upplevda erfarenheten av den affektivt dämpande effekten som den antidepressiva läkemedelsbehandlingen hade var dock inte entydigt positiv. Hos somliga tycktes denna effekt istället bidra till en känsla av likgiltighet och passivitet, där personen inte längre upplevde sig närvarande eller engagerad i sitt eget liv. I ytterlighetsfallet fann jag här att den affektivt dämpande effekten gav upphov till en känsla av overklighet och den skrämmande erfarenheten av att uppleva sig som en främling inför sig själv och sin omgivning.

Det affektfokuserade perspektivet

Den centrala generella effekten vid antidepressiv läkemedelsbehandling tycks alltså vara dess reglerande och dämpande inverkan på vårt känsloliv. Utifrån detta drar jag slutsatsen att det bör finnas beröringspunkter mellan de effekter vi ser vid antidepressiv läkemedelsbehandling och det man fokuserar på inom den gren av psykoterapeutisk behandling som inriktar sig på vår förmåga att uppleva, reglera och uttrycka affektiva reaktioner. Kanske kan denna så kallade affektfokuserade psykoterapi (Bergsten et al., 2015) med sin grund i affektteorin bidra till en fördjupad förståelse av den fråga jag inledningsvis ställde, nämligen, varför antidepressiv medicinering för vissa patienter har en positiv och utvecklande effekt medan den för andra snarast förvärrar deras tillstånd.

En central gren inom den affektfokuserade psykoterapin är den som tar avstamp i den affektfobimodell som utvecklats av den kliniske forskaren och psykoterapeuten Leigh McCullough (McCullough, 1997; McCullough et al., 2003). McCullough utgår från att människans grundaffekter är medfödda reaktionsmönster som utgör basen för centrala delar av såväl vår intrapsykiska som interpersonella kommunikation. I hennes modell återfinns ett antal aktiverande och adaptiva grundaffekter (intresse, glädje, ledsenhet, rädsla och ilska) samt några hämmande affekter (framför allt ångest, skam och smärta). För att vi ska uppleva oss själva och vår tillvaro som begriplig och meningsfull behöver vi både kunna varsebli, tolka och uttrycka våra affekter på ett nyanserat och mångfasetterat sätt. Den som inte har denna förmåga i förhållande till sitt känsloliv löper en ökad risk för att drabbas av psykopatologi och utanförskap.

Våra tidiga relationella erfarenheter inverkar starkt på hur vi lär oss att uppleva, reglera och uttrycka våra medfödda grundaffekter. Om ett barn under sin utveckling − på grund av brister i samspelet med en förälder − systematiskt uppfattar att det till exempel är skamligt att uttrycka låt oss säga ledsenhet, så kan detta bidra till att en fobisk/undvikande reaktion utvecklas i förhållande till denna känsla. Med detta menas att den i grunden adaptiva affekten ledsenhet blir associerad med och blockerad av den hämmande affekten skam, något som i sin tur aktiverar försvarsoperationer av skilda slag som används för att undvika skamkänslan.

Denna inlärda association mellan adaptiv affekt och hämmande affekt bildar grunden till det McCullough benämner en affektfobi. Dynamiken bakom en sådan affektfobi och hur den kan lösas gestaltar hon genom en modell benämnd konflikttriangeln (se Figur 1).

I det nedre hörnet placerar McCullough de aktiverande adaptiva grundaffekterna. I det övre högra hörnet återfinns de hämmande affekterna. Slutligen i det övre vänstra hörnet finner vi de försvarsmekanismer som används för att undvika de obehagliga hämmande affekterna.

Målet med den affektfokuserade psykoterapin är att identifiera och öka flexibiliteten i de försvarsoperationer en person använder och samtidigt reglera ner intensiteten i de hämmande affekterna och på så vis bryta den patologiska associationen mellan hämmande och adaptiv affekt. Genom detta får personen ökad tillgång till sina adaptiva grundaffekter, vilket i sin tur hjälper henne/honom att förstå och förhålla sig till sina egna och andras behov på ett mer konstruktivt sätt.

Om vi nu använder denna modell för att tolka de varierande effekter vi ser vid antidepressiv läkemedelsbehandling kan följande hypoteser läggas fram:

I de fall där den hämmande affekten (framför allt ångest och skam) av konstitutionella eller erfarenhetsrelaterade skäl blivit mycket kraftfull och låst så kan antidepressiv läkemedelsbehandling ha en positivt dämpande effekt på dessa hämmande affekter vilket kan bidra till att patienten får ökad tillgång till sina adaptiva affekter och sin handlingspotential samt ett minskat behov av att använda destruktiva psykiska försvarsoperationer.

Patientens psykiska försvar påverkas dock inte direkt av den antidepressiva medicineringen utan endast indirekt genom att de blir överflödiga då den hämmande affekten minskar i intensitet. Försvarsmönster behöver därför ofta bearbetas genom psykologisk behandling där de kan uppmärksammas och modifieras på ett mer bestående vis.

Av betydelse i detta resonemang är även att antidepressiv läkemedelsbehandling dämpar hela det affektiva systemet, alltså även de aktiverande adaptiva affektiva reaktionerna. Om detta sker i alltför hög grad riskerar personen att förlora den känslomässiga kompass som gör tillvaron meningsfull, begriplig och levande. Av detta skäl är det rimligt att föredra att personen genom ett psykologiskt arbete utvecklar förmågan att själv reglera, förhålla sig till och kommunicera sina affektiva reaktioner med hjälp av adaptiva och nyanserade hanteringsstrategier. På detta sätt kan maladaptiva hämmande affektiva reaktioner dämpas medan adaptiva känsloreaktioner och uttryck förstärks, något som kan vara svårt att uppnå med antidepressiv medicinering.

Frågan om varför antidepressiv läkemedelsbehandling ibland har en positiv och utvecklande effekt, medan den vid andra tillfällen snarast verkar hindra utveckling, har därmed fått ett möjligt svar. I de fall där medicineringen inverkar positivt på en persons utveckling har det troligen att göra med att den då bidragit till att göra smärtsamma hämmande affektiva reaktionsmönster hanterbara. När man istället uppfattar att läkemedelsbehandlingen hindrar personens utveckling, kan detta troligen härledas till att medicineringens affektivt dämpande effekt skapat ytterligare hinder för personen att få kontakt med sina adaptiva affektiva signaler.

Som vanligt ser man här att förenklade åsikter av typen ”alla med depression bör behandlas med antidepressiva läkemedel” eller ”antidepressiv medicinering gör människor likgiltiga” inte håller för mer noggrann granskning. Låt oss istället framöver gå vidare med att undersöka det komplexa mänskliga psyket med respekt och ödmjukhet.

Referenser

Återfinns i originalartikeln i Tidskriften Psykoterapi, 2015/3

DANIEL SYKES är specialist i klinisk psykologi och leg psykoterapeut verksam inom primärvården och på privat mottagning i Göteborg. www.danielsykes. se. e-post: sykes.psykologmottagning@gmail.com