Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Psykoterapiutbildning på villovägar

av Dan Stiwne och Gudrun Olsson

Den som följer med på psykoterapiområdet har kanske noterat att Högskoleverket (HSV), i mars 2011, har fått i uppdrag av departementet att ånyo utreda psykoterapi-utbildningen i landet. Det kan se oskyldigt ut men är i själva verket en svidande bakläxa på den utredning med titeln: ”Ökad kvalitet i psykoterapiutbildningar” (Rapport 2010:9 R) som HSV levererade våren 2010 (nedan kallad HSV/2).

För alla oss som läst, diskuterat och skriftligt reagerat på det utredningssvar som HSV avgav är det dock inte alls förvånande att uppdraget sänds i retur. Utredningen handlade nämligen om allt annat än just ökad kvalitet i psykoterapiutbildningen. Man kan se den som ett oblygt försök att täcka upp för den granskning av psykoterapiutbildningarna som HSV företog 2006–2007 (Rapport 2007:30 R) (nedan kallad HSV/1). Vi drar oss inte för att kalla denna för ett bottennapp i HSV:s utvärderingsarbete (och vi kan jämföra med flera andra); den uppfattades av många, liksom av oss, som brutal, selektiv, djupt orättvis och i händerna på särintressen. Det är således utmärkt att departementet har tagit intryck av alla bistra svar och bett HSV göra om och göra bättre.

Det är inte för mycket sagt att den svenska psykoterapin har haft en minst femårig down-period; många terapeuter går i pension och ersätts av allt färre; även terapiformer och inriktningar blir färre; en vridning i utbildningarna sker mot allt mer av diagnostik, psykopatologi, neuropsykologi och ett medicinskt hälsobegrepp har allt mer tagit över medan ett holistiskt (WHO:s) sådant numera bara syns i programskrifter.

Psykoterapin bör baseras på ett oomtvistligt evidensbegrepp, sägs det, och med detta avses att randomiserade kontrollerade studier skall utgöra basen för all evidens medan naturalistiska studier, kvalitativa studier och behandlingserfarenhet betraktas som klena eller rent av löjeväckande evidensbaser. Terapeutens uppgift blir alltmer att följa en manual som anger ett protokoll för rätt handhavande av en klient med en viss ”psykisk sjukdom” (enligt DSM IV) och denna visar sig i symtomatiskt lidande och i funktionsbrister i olika avseenden. Behandlingar skall vara korta och målriktade och skall avslutas när klienten rapporterar nedgång i det (självskattade) symtomatiska lidandet till ”sub-klinisk nivå”. Inte undra på om politikerna genom en sådan retorik tror att de får det som är bäst och billigast.

En vridning i utbildningarna sker mot allt mer av diagnostik, psykopatologi, neuropsykologi och ett medicinskt hälsobegrepp har allt mer tagit över.

Vad är då problemen med detta synsätt? Ja, först skall väl sägas att beskrivningen ovan kanske är en litet förtätad och hårddragen nidbild för en del terapeuter som kanske inte känner igen sig eftersom de har större frihetsgrader än så, men vi menar att trenden är klar. Detta gäller såväl i den kliniska vardagen som i den behandlingsideologi som man mer än skymtar i HSV:s båda utredningar. Bäst syns problemen i HSV/2 (2010) i såväl vad som sägs där som i vad som lyser med sin frånvaro. I denna blir det mycket tydligt att psykoterapin – om denna utredning fått råda – skulle förlorat sin själ och hamna som en liten hjälpdisciplin till psykiatrin. Om denna utredning fick gälla så skulle såväl antalet terapeuter som vilka grundprofessioner som hade möjlighet att vidareutbilda sig minska drastiskt. Den multiprofessionella basen skulle minska, genom att socionomer och sjuksköterskor skulle få mycket svårt att bli terapeuter medan psykologer och psykiatriker skulle få en gräddfil. Den gamla ”steg-1”-utbildningen skulle avskaffas och därmed skulle vägen stängas för även alla andra litet udda professioner i sammanhanget – präster, sjukgymnaster med flera. Här kan ju nämnas att departementet satt ner foten och tur är ju det. Långt ifrån alla psykologer bör bli terapeuter och många goda naturbegåvningar hittas utanför psykologers och psykiatrikers kretsar – det vet alla som driver terapiutbildningar.

Ett annat förslag som driver psykoterapiutbildningen mot psykiatrin ligger i förslaget att ”integrera praktiken” – dvs det arbete man utför på halvtid parallellt med utbildningen i själva utbildningen – och att därmed utöka denna från 90 till 180 hp. Det låter oskyldigt men här finns minst två problem. Dels att de ”praktikplatser” det handlar om i stor utsträckning skulle handla om psykiatri eller andra medicinska verksamheter, dels att kostnaden för praktiken skulle bli avsevärd – den är ju idag kostnadsfri då den studerande gör sin praktik i sitt vanliga arbete. Till saken hör att psykoterapiutbildningen vid universiteten redan idag är mycket kostnadskrävande och därmed ifrågasatt i en högskolevärld med alltmer pressad ekonomi. Att ytterligare öka kostnaderna på detta sätt riskerar att sätta utbildningen ifråga och definitivt försvåra utökandet av antalet platser. Dessutom gäller ännu att psykoterapeuter i övervägande del är verksamma utanför psykiatrin och den medicinska världen. Så är det internationellt och så är det nog ännu i Sverige (åtminstone var det så 1996 när Socialstyrelsen utredde saken). Men detta är ju även en ideologisk kärnfråga: var skall psykoterapeuterna finnas och vara verksamma – och hur? Tidigare har gällt (UHÄ:s utredning, 1975) att terapeuter skulle vara verksamma överallt där människor med psykiska problem visar sig – och vi bör ju påminna oss att de allra flesta med psykiska problem inte dyker upp i psykiatrin, och om de gör det – ofta då sent i ”karriären” och när problemen växt sig stora och svårlösta. Att påstå att psykoterapiutbildningens kvalitet skulle höjas om praktiken integreras finns inget stöd för. De flesta studerande har hittills ordnat sin praktik helt tillfredställande och de som man inte tror kan ordna denna behöver man bara avvisa tills de kan ordna sin praktik. Nu som tidigare.

Föraktet för europeiska lärdomar har genomsyrat utredningarna. I HSV/1 fanns inget europeiskt perspektiv med över huvud taget och i HSV/2 genomförde man en halvhjärtad genomgång av en del europeiska länders psykoterapiutbildningssystem med slutsatsen att inget fanns att lära av dem eftersom det såg så olika ut (!). Man baxnar över det svenska högmodet; 2 % av Europas befolkning har redan de bästa svaren på hur psykoterapiutbildning skall skötas. Men hade man tagit sina egna fynd på allvar – från den klena europaöversikten – hade man ju fått ta ställning till att de flesta länder med lång erfarenhet av terapiutbildning har skapat en ”Master of Arts i psykoterapi” och lagt sin auktorisation i relation till denna. Man hade fått ta ställning till det faktum att humanistisk psykoterapi (existentiell, gestalt och personcentrerad terapi) i olika former finns i alla, och har en stark ställning i många europeiska länder, man hade tvingats pröva sin idé om att ändra på den multiprofessionella bas som terapiutbildningen har i snart sagt alla andra länder och inte minst: Man hade kunnat se att den vridning åt naturvetenskap och medicinområdet som pågått sedan några år – med KBT i högsätet – inte har sin motsvarighet i andra länder där variation och utbud är mycket större.

Terapeutens uppgift blir alltmer att följa en manual som anger ett protokoll för rätt handhavande av en klient med en viss ”psykisk sjukdom”.

Är det Europa som har fel och Sverige rätt? Detta är en viktig ideologisk fråga – inte bara behandlingsideologisk utan samhällsideologisk. Vad är det för terapeuter som människor med psykisk ohälsa skall få välja att få hjälp av? Räcker det med antingen medicinering eller korttids-KBT för det mesta, vilket beslutsfattare i Sverige mer än något annat land i Europa har blivit itutade. Behöver vi fler teknokratiska terapeuter som skapar nya manualer för nya bokstavs-”sjukdomar”. Eller behöver vi terapeuter som vet något om hur det är att leva i denna värld, i denna tid. Terapeuter som är kunniga i folkhälsovetenskap, sociologi och existensfilosofi, och varför inte i litteratur och genusvetenskap, och som besitter mänsklig vishet ifråga om livsfrågor? Ja, vi förmodar att det framgår var vi står i dessa frågor – men det viktiga är att detta diskuteras och argumenteras för – oavsett vilken ståndpunkt som blir slutresultatet. Hittills har argumentationen gått under jord och utredningarna har försökt tala som om dessa frågor redan var avgjorda och som om enighet finns om ideologier. Så är det givetvis inte alls. Det man försökt genomföra är i själva verket en kuppartad smyg-ideologisering där vi en dag skall vakna upp och finna att allt redan är bestämt och genomfört.

Ett helt frånvarande diskussionsämne i de båda utredningarna rör frågan om terapiutbildningarnas pedagogik. Har man hört talas om progressiv pedagogik på HSV? Menar man att det inte spelar någon roll hur terapeuter utbildas – bara det blir i KBT eller litet ”tröst-IPT”? Är det månne katederundervisning vi bör ha? Räcker det med Aristoteles Episteme och Techne eller kan man även förvänta sig Phronesis och rent av Sophrosyne? Eller med andra ord – räcker det med teori och teknik eller måste vi även bygga upp praktisk kunskap, självkännedom och ett informerande känsloliv? Eller skrämmer detta den svenska superrationaliteten och luktar ”Tomtar och troll”? Om vi vill nå de blivande terapeuterna på ett djupare plan – hur skall då undervisningen gå till och vad är viktigt? Och hur utvecklar vi den studerandes reflekterande omdöme, det vill säga hur utvecklas självkännedom, modet att vara närvarande, omsorgen om den andre och god etik, om egenterapin blir en valfri bagatell, som föreslås i HSV/2? Vad finns det för goda exempel på utvecklande pedagogik i de svenska och europeiska utbildningstraditionerna? Inget sägs i utredningarna. Inga förslag finns om hur pedagogiken kan gynna det man syftar till. Vi misstänker att detta beror på att man inte vill uttala tydligt vartåt man syftar – inte heller definiera vad psykoterapi är eller bör vara. Vi menar att en meningsfull utredning om psykoterapi och psykoterapiutbildning måste börja med att diskutera och definiera vad psykoterapi är och bör vara och vilken terapeut som bäst skall kunna uppfylla denna definitions innebörd. Något sådant har vi inte sett i de aktuella utredningarna och det, menar vi, måste vara grunden för nästa utredning.

Men detta är ju även en ideologisk kärnfråga:
var skall psykoterapeuterna finnas och vara
verksamma – och hur?

HSV har valt medicinare i ledningen för de båda nämnda utredningarna (dessa avtackas särskilt för sina insatser) och därmed satt sig i knipa, kan man säga. Här har man fått utredningar som är allt annat än oväldiga och som gjort samma misstag som Socialstyrelsen ifråga om att satsa på vinnande häst. Den KBT-snedvridning som funnits såväl hos HSV som hos Socialstyrelsen baseras på föreställningen att denna terapiform är överlägsen andra. Att bygga en sådan slutsats på en tendentiös genomgång av forskningsresultat (som skett vad gäller ”riktlinjer för behandling av depressions- och ångestsjukdomar”) och med ett ensidigt fokus på RCT-studier är inte rimligt. Det är som att bedöma en tävlingshäst på grundval av vad den presterar på övningsbanan – inte i verkliga lopp. Den nyktra granskningen av KBT:s effekter i verkligheten återstår, menar vi, ännu att göra. Men de preliminära resultat som nu kommit beträffande KBT-insatserna i den så kallade ”rehabgarantin” förskräcker. Mycket stora kostnader för samhället men inga effekter (till och med vissa negativa effekter) för klienternas rehabilitering. Samma tycks gälla även för insatserna beträffande depressionsbehandlingar. Verkligheten sparkar på våra idealiserade drömmar om den och verkligheten är alltid mer komplicerad och mångskiftande än vad vi önskar. Det gäller även psykisk ohälsa och de hjälpbehov som där behövs. Ingen terapiform kan ensam klara allt. Klienter behöver få hitta sin behandlingsideologiska passform och hitta den terapeut som kan väcka och få klienten att upprätthålla tro, hopp och förväntan inför framtiden. En terapeutisk monokultur – vad den än kallas – är negativt för samhället, för dem med psykisk ohälsa och för själva psykoterapiutbildningen, menar vi. När psykoanalytikerna har definierats ut som djupsinniga kulturanalytiker, när de humanistiska terapiformerna har landsförvisats och när den mäktiga medicinska vetenskapen har lyckats ingå skenäktenskap med KBT, då behövs det att HSV kan stå upp som en kritisk samhällskraft med ett perspektiv ovanför vågor och trender. Vad behövs utbildas i; hur kan detta gå till på ett modernt och kreativt sätt; och vilka bör tas in för en så avancerad utbildning som psykoterapeututbildningen?

Vad är det för terapeuter som människor med psykisk ohälsa skall få välja att få hjälp av?

Nu har det hänt en del, för inte så länge sedan, på Högskoleverket. Generaldirektören har avgått liksom huvudkreteraren. Chefen för utvärderingsenheten har avgått med buller och bång och HSV har bytt utvärderingsideologi minst två gånger sedan sist. Kanske kan vi så hoppas på att en helt ny utredningsgrupp nu tillsätts med personer som kan tänka självständigt och förnuftigt om svensk psykoterapiutbildning – i ett europeiskt perspektiv – och avge ett svar präglat av oväld, där samhällets och människors skiftande hjälpbehov sätts i fokus. Det måste bli slut på försöken att skapa en psykoterapins monokultur i knät på psykiatrin. Det måste vara dags för att den psykodynamiska och den humanistiska terapin får tillbaka sin rättmätiga ställning. Och det måste bli möjligt för dem med psykisk ohälsa att få en god bredd på hjälpinsatser att välja på alltefter sina problem och sin läggning – utan att då hänvisas till antingen medicinering, KBT-terapeuter eller till en marknad med obskyra ”coacher” och svagutbildade ”samtalsterapeuter”. Den nya utredningen har alla skäl att reda ut hur framtidens psykoterapiutbildning skall se ut i Sverige. Många frågor väntar på bättre svar.