Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Om ekonomistyrningens ansvarsförskjutning och skamstruktur – konsekvenserna för professionerna och patienterna… (Del 3)

av Ulla Bertling

Detta är den tredje och sista i en serie artiklar (Bertling, 2013; 2014) som belyser konsekvenserna i den offentliga vården och omsorgen av det paradigmskifte som ägt rum genom introduktionen av New Public Management och dess ekonomistyrning. I myndigheternas granskningar blir regelefterföljelsen överordnad kvalitetsbedömningen och det blir följsamheten i sig som är indikatorn på vad som är kvalitet. I den följande artikeln kommer jag att närmare redovisa röster och utsagor från professionerna, patienterna/brukarna och från offentliga källor. Hur drabbar ekonomistyrningen de berörda och hur kan man förstå den tystnad som råder på arbetsplatserna?

Efter behov eller efterfrågan?

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är tydlig − vården ska följa vetenskap och beprövad erfarenhet, vården ska vara tillgänglig och genomföras i samråd med patienten, som ska ha valmöjlighet och vården ska vara behovsanpassad. (Det senare även prioriterat i ett tillägg 1997 – störst behov ska ha företräde!) Men hur följs denna lag? Som vi ska se sker ständiga brott mot HSL och mot myndigheternas egna etiska riktlinjer. För dem som följt Riksföreningen PsykoterapiCentrums tålmodiga arbete för att inkludera psykodynamisk psykoterapi och höja kompetensen i regeringens Rehabiliteringsgaranti är detta ingen nyhet. Hela processen har också fördröjts då myndigheten Socialstyrelsen praktiskt taget har lämnat ”walk over” genom att i sitt senaste remissvar till Socialdepartementet endast hänvisa till kommande riktlinjer 2017.

Det kan finnas skäl att här också påminna om utgångspunkterna för den evidensbaserade praktiken (EBP), som Socialstyrelsen har sagt sig följa (Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness approved by APA August 2012): gott vetenskapligt stöd; hög och adekvat klinisk kompetens; hänsyn ska tas till varje patients särart − problematik, preferenser, kontext (i synnerhet patientens psykosociala situation) och erfarenhet.

Den statliga patientmaktutredningen skulle stärka patientens makt i förslaget om ny HSL. Detta sågades dock helt av Katarina Hamberg, professor i allmänmedicin vid Umeå universitet. Hon skrev (2013):

I stället för att aktivt lägga förslag som minskar ojämlikheten i vården abdikerar utredningen i okunnighet och sjunger en slagdänga om fritt vårdval. Sjukvårdens ansvar minskar och läggs på patienten. SOU 2013:2 måste förkastas och en ny utredning tillsättas som beaktar allas rätt till sjukvård och särskilt värnar om svaga grupper. I synnerhet för sjuka och nedsatta patienter är detta perspektiv avgörande. Kvaliteten på den vård man erhåller kan inte patienten själv bedöma.

Hamberg får stöd av Riksrevisionens (RiR 2014:22) utvärdering av hur de statliga reformerna om vårdval och vårdgaranti påverkat primärvården. Man konstaterar att vårdvalssystemet och den fria etableringen av vårdcentraler har ökat de sociala skillnaderna i vårdens tillgänglighet, motverkat kontinuitet i vården där behoven är störst och missgynnat patienter med allvarliga kroniska besvär, vilka tvärtemot vad man väntat sig i minskad omfattning sökt vård inom specialistsjukvården. Riksrevisorerna konstaterar att ”det blivit svårare att upprätthålla vårdens etiska principer…” Sjuklighet verkar alltså inte ha samband med det ökade primärvårdsutnyttjandet och kostnaderna för det.

Patientrådet vid Myndigheten för vårdanalys (Areskog, m.fl., 2014) eldar också på denna brasa och konstaterar att det i en stor internationell undersökning av vårdupplevelser visar sig att svensk vård brister i involvering av patienterna (Vårdanalys, 2014). I Sverige har endast drygt 30 procent av personer med kronisk sjukdom diskuterat målsättningen med sin vård med personalen − i Storbritannien och USA cirka 70 procent. Samordningen och helhetssynen på patienterna är låg. Endast 45 procent av svenskarna anser att de fått hjälp att koordinera sin vård jämfört med närmare 80 procent i flera andra länder.

I den nya hälso- och sjukvårdslagen som trädde i kraft 2015 är rätten för patienten att få tillgång till sin journal inskriven. Likaså ökad valfrihet för patienten, men endast rätt att välja geografisk ort, inte någon rätt att välja behandlingsmetod.

Konsekvenserna av NPM

Under året 2013 blev många medvetna om konsekvenserna av NPM:s paradigmskifte och dess inverkan på den svenska sjukvården och skolan. Samtidigt gjordes då också omfattande besparingar som förvärrade situationen ytterligare. Under månaderna januari − maj det året gjorde jag några nerslag i meddelanden från Dagens Medicin:

− Örebro affektiva centrum anmäler sin organisation till Arbetsmiljöverket (AV), var 3.e barnläkare i Örebro överväger sjukskrivning (8/1). AV vill se snabba åtgärder för att komma till rätta med den höga stressnivån på barn- och ungdomspsykiatrin i Örebro (11/1). AV ger ännu ett föreläggande om vite mot landstinget Västmanland för brister i arbetsmiljön på kirurgkliniken (11/1).

− Ökat antal klagomål på vården i Stockholm, allt fler klagar på stress.

− Kritik riktas mot uppifrånstyrningen – regeringen har tillsatt ”utvecklingsledare” i alla län – ska läsa forskningsrapporter och sprida till kommunen.

− Vårdförbundet vill ha kriskommission i Skåne för att granska Skånes universitetssjukhus.

− I nyhetsbrevet 21/1 står att personalen på Akademiska sjukhuset i Uppsala samlar namnunderskrifter – neddragningarna av vårdplatser saknar all logik. Läkarstudenterna i Lund strejkar för god vård. Den psykiska ohälsan ökar i skolan och psykologer och kuratorer blir färre.

− Sydsvenskan i Skåne rapporterar att Transmedica fått miljonkontrakt av Regionstyrelsens ordförande som är kopplad dit som konsult (1/2).

− Landstingsrevisionen i Jönköpings län granskar vårdcentralerna som får betalt efter hur många diagnoser de ger patienterna. De hittar olyckligt nog oegentligheter (28/5). (Vårdcentralerna som gör sig skyldiga till detta får senare betala miljonvite.)

− Statlig styrning och smarta telefoner är två lösningar på psykiatrins problem tycker regeringens och SKL:s psykiatrisamordnare (30/5).

− Var tredje barnmorska riskerar utbrändhet. Lika många funderar på att lämna yrket.

Röster från professionerna

Under de senaste två åren har jag bevistat ett antal möten där nätverk och andra aktörer vittnat om tillståndet inom framförallt psykiatrin i Stockholms län, samt i begränsad omfattning även inom Socialtjänsten, då denna är en viktig samarbetspartner för psykiatrin, i synnerhet för beroendevården där. De som kommit till tals är läkare, psykiatriker, psykologer, psykoterapeuter, sjuksköterskor och socialsekreterare. Dessa personer har jag här anonymiserat och jag har heller inte angivit vilka möten eller upprop som jag bevistat. En ”illojal” visselblåsare kan idag lätt bli arbetslös! Deras ”vittnesmål” är därför viktiga att offentliggöra.

Nya administrativa system gör att patientsäkerheten är i fara. IT-systemen fungerar inte. Allt ska prissättas, patienter ska göra prioriteringar. Om man bara ska ta upp ett problem i taget missgynnas svårt sjuka. Den stora administrativa bördan är ett gissel som tar tid från patienten. Inom BUP har barnen blivit vandrande pinnar. Samarbetet med privata mottagningar fungerar inte. Det handlar mer om kontroll än att skapa tillit. Den omfattande administrationen stjäl tid från behandling. Utredningarna blir fler liksom medicineringar och korta symtombehandlingar med KBT. Komplexa problem får ingen ersättning. Nödvändiga möten med Socialtjänsten ersätts inte. Patienten ges inte tid att artikulera sina behov vilket ger försämrad vård. Återbud blir rena förlustaffären. Det kräver mycket motivationsarbete. Psykoterapi finns inte i styrsystemet. Mer ekonomiska ersättningar ges till nybesök, mindre till återbesök, mer till läkare jämfört med andra professioner. Förnyat recept kräver besök. Om patienten blir bättre eller inte är inte intressant. Det som ska göras är att svara i telefon, se till att patienten träffar läkare och fylla i KVÅ (Klassificering av vårdåtgärd). Fragmentering ger fel fokus. Detaljer blir viktigare än helheten. Administrationen är oerhörd. Man måste hitta sätt att manipulera systemet. Det leder till korruption.

Intervju med en kollega anställd inom Stockholms läns landstingspsykiatri

Hen berättar att när den sammanhållna journalen ”Take Care” skulle genomföras gick ingen information ut till patienterna. Patientsäkerheten handlade bara om att alla kan läsa allt om patienten. Informationen var bara på svenska. Ingen information gick ut i förväg om hur man kunde spärra journalen och hur tekniken skulle hantera det.

Arbetsledarna ska gå in och kontrollera journaler hos tre anställda per månad. Vilka som kontrolleras slumpas efter en lista. Detta görs för patienternas skull. Men det kan ju kännas oerhört obekvämt för arbetsledaren och som anställd kan man bli orolig för att bli granskad. Kvaliteten på dokumentationen får dock arbetsplatsen själv utforma. De patienter som har skyddad identitet ska ut ur systemet och får pappersjournaler. Men generellt är detta numera ersatt med ett reservnummer.

I journalsystemet finns en strävan att texten ska vara ”färdig” och underlättas med kryss i rutor. Den ska därmed vara likadan och jämförbar mellan behandlarna. Vid varje samtal ska den strukturerade självmordsriskbedömningen göras och skrivas in under de rätta rubrikerna. Det är flera underrubriker som måste klickas i fyra steg. Efter varje samtal ska även en diagnos registreras. Om en personlighetsstörning fylls i ska man första gången hänvisa till SCID II. Var tredje månad ska man skriva en sammanfattning. Man måste följa en checklista och registrera i kvalitetsregistren. Ens eget omdöme tillmäts då inget värde och det känns djupt kränkande för många. Mellan samtalen har man kort tid på sig att genomföra denna fragmenterade rapportering. Man hinner inte reflektera över det genomförda samtalet och tänka efter vad det handlade om. Det kan till och med hända under själva samtalet att tankarna upptas av vad man ska kryssa i journalen.

Målrelaterade ersättningar byts från år till år. Det kan handla om: att svara i telefon = tillgänglighet (om man inte svarar försvinner pengar, det faktureras vite). 80 % av patienterna ska ha träffat läkare under något av de tre första besöken. Sådana regler uppmuntrar skenverksamhet och att överlista systemet blir ett mål i sig. Det finns inget utrymme att prata om kärnfrågor. Mänskliga möten blir varor. Allt kommer uppifrån hela tiden, någon annan säger vad vi ska satsa på. I november varje år får man gissa vilka mål som sätts upp och vad som ska mätas. På min fråga om var i organisationen besluten tas blev svaret: vet inte.

Sedan 2013 arbetar man inom Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) med Psykiatri 2015. Målet är att förbättra följsamheten till vårdprogram. En organisation har introducerats som en av skaparna, verksamhetschefen för Psykiatri Sydväst har kallat ”Oktoberrevolutionen” och stolt presenterat som en ”kiosk”, likt infodisken på varuhuset NK i Stockholm utifrån vilken man hänvisas till rätt avdelning för sina inköp. Utifrån den preliminära diagnosen man fått vid ställningstagandet/grovsorteringen i diagnoskiosken remitteras/hänvisas/skickas man till någon av de subspecialiserade mottagningarna, åtta diagnosgrupper (bipolär, beroende, depression, ångest, emotionell personlighetsstörning, ADHD, autismspektrumstörning och schizofreni). SLSO-psykiatrins oktoberrevolution har underrubriken − ”En modell för en personcentrerad vård inom psykiatrin”. En av de psykiatriska mottagningarna tar sig friheten att kalla ”kiosken” för ”Akut-, bedömnings- och konsultationsenheten”.

Basutredningar, på ”miniminivå” för lägsta omhändertagandenivå, ska göras på alla nya patienter, som ska skatta sitt hälsotillstånd på EQ-5D (europeisk kvalitetsstandard), som till största delen har frågor som är lämpliga för somatiskt sjuka sängliggande patienter. I basutredningen ingår också Mini DSM (trots att man varnat för alltför tidig diagnostisering). Sjukdomens svårighetsgrad enligt CGI (Clinical Global Impression) ska skattas av behandlaren även om patienten svarar nej på alla frågor. Ytterst ska det vara en klinisk bedömning. Fem-sju månader senare ska skattningen upprepas = uppföljning och utvärderas − även om frågorna inte är aktuella och patienten ursprungligen svarat nej. Den kliniska bedömningen ska också följas upp. Men det görs inte. Risken är stor att man bara tittar på siffror och inte gör den kliniska bedömningen, vars erfarenhetsbaserade kunskap allteftersom kan förloras.

Brukare och klientorganisationer

Representant från Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) beskriver kontakten med psykiatrin som att ”problem ska bockas av och ett av dem är självmordsrisk” − ’tickbox mentality’ (Lapsley, refererad i Frick & Johanson, 2013, s 31). Det ger en haltande tillit till behandlaren. Inga ”pinnar” ges till brukarinflytande. Patienterna blir ”konsumenter”. När personalen kodar kanske det inte räcker till en diagnos. Kraven finns på kort vårdtid och ansvaret ligger på patienten. ”Man känner att klockan tickar. Nu är allt ens eget fel. Borde haft andra föräldrar!”

Från den psykiatriska slutenvården kommer ibland exempel på hur man under den tilltalande etiketten ”Releasing time to care” kan uppvisa motsatsen: Sjuksköterskan som delar ut medicin till patienterna har en skylt på ryggen: ”Stör ej − delar ut medicin!” Patienten som vill tala med sköterskan blir en störningsfaktor. Den olönsamme patienten bollas fram och tillbaka mellan vårdcentralens första linje-psykiatri och specialist-psykiatrin.

Kommunernas socialtjänst

En viktig samarbetspartner för psykiatrin och beroendevården är kommunernas socialtjänst. Socialsekreterare inom Stockholms län bildade 2011 ett nätverk – ”Nu bryter vi tystnaden” för att motverka ekonomistyrningen. De kräver förutsättningar att kunna utföra ett professionellt socialt arbete. För en socialtjänsthandläggare i nuvarande system är ett ”bra” resultat = att få ekonomin att gå ihop – hålla budgeten. SSR (Akademikerförbundet SSR, del av SACO) har gjort kartläggning av socialsekreterarnas arbetsmiljö, där Stockholms stad sticker ut. I hela landet anser så få som 33 % att man arbetar efter lagens intentioner − i Stockholm 19 %, ännu färre. I landet tycker 30 % att de inte arbetar professionellt − i Stockholm 47 %. Enligt Stockholms stads medarbetarenkät bland behandlingsassistenter och socialsekreterare anser 59 % att de hinner med sitt arbete, och 56 % anser att de inte har yttrandefrihet!

Lojal, lydig och tyst

Nätverket ”Gemensam välfärd” hade 2014 en konferens där ett av seminarierna hade rubriken ”Lojal, lydig och tyst”. Wanja Astvik och Marika Melin från Psykologiska institutionen, Stockholms Universitet talade om nya styrsystem, decentraliserat ansvar och bristfällig dialog i socialtjänsten. I den tidigare nämnda kartläggningen visade det sig att 68 % av Stockholms socialsekreterare ansåg att det är ekonomin och inte klienternas behov som styr verksamheten. Vilka försvarsstrategier använder man för att kunna arbeta i en sådan organisation?

Illustration: Robert Nyberg

Astvik (Astvik & Melin, 2013) presenterade preliminära resultat från en studie av personalens strategier för att hantera stress inom äldre- och barnomsorgen. Den kontinuerliga stressen i Socialtjänsten var påfallande. Den största källan till stress var att hantera obalansen mellan krav och resurser. Det fick konsekvenser för hälsan och för kvaliteten på arbetet. Strategierna för att möta detta var kompensatoriska, kravsänkande och ”disengagement”.

Kompensatorisk − man tänjde på sig själv, utförde övertidsarbete, hade sjuknärvaro, flextid, hoppade över luncher, tankarna malde. På lång sikt var dessa strategier inte hållbara strategier, utan blev dysfunktionella och krävde ytterligare strategier. En av dessa var kravsänkande. Man sänkte ambitionerna, eller sade upp sig om man inte kunde acceptera det. Eller lade man mer ansvar på barnens föräldrar. Man kompromissade med egna professionella bedömningar. Mer ansvar än rimligt lades på klienterna. Man slarvade med utredningar, gick på magkänsla och överlämnade ansvaret till chefer. Den moraliska stressen innebar att man rättfärdigade och legitimerade valet man tvingades göra genom efterrationalisering.

Med disengagement menas att personalen drar sig undan kollegor, gruppen och gemensamma frågor. Uppgivenhet präglar de mentala flyktstrategierna. I en medlemsundersökning av SSR var ”exit” präglat av professionell meningsförlust (vill inte arbeta med människor) och oro för den egna hälsan.

Voice, ge röst åt, betecknar individuella eller kollektiva processer mot och försök att belysa rådande omständigheter. På den individuella nivån kan man skydda sig mot självanklagelser och skydda sin professionella integritet och meningen med arbetet. Teamet kan kollektivt försöka stå emot överkraven och ge stöd. Men som politisk strategi var voice ovanligt.

Den mest välgrundade kvalitativa variabeln är framför allt kontinuitet. Företagshälsovården skäms - de ska bara beakta systemfel. På enhetsnivå borde de känna till den strategiska påverkan som arbetets kvalitet och professionella utveckling utgör. Resurserna matchar inte den nuvarande organisationen.

I en studie av ”uppdragsdialogen” inom Socialtjänsten, som gjordes för att få veta hur styrning och uppföljning går till, genomfördes 80 intervjuer med chefer. Förebilden, NPM som hämtats från den privata sektorn, har som styrningsideal ett decentraliserat kostnadsansvar på en intern köp- och säljmarknad, med stark betoning av kostnadsmedvetenhet. Kontroll av den lokala resursförbrukningen blir central (Bejerot & Astvik, 2009). En ny form av maktutövning äger rum där aktörers vilja och förmåga dirigeras (’governmentality’ eller ’avancerad liberal styrning’). I granskningssamhället tränger det mätbara ut det icke mätbara. Verksamheterna standardiseras. Revisionen granskar bara om styrsystemet är på plats och inte om verksamheten har god kvalitet.

Preliminära resultat från en undersökning av SSR visar vilka hinder som finns för en dialog inom organisationen. I ett integrerat ledningssystem ska det kvalitativa arbetet integreras i budgetprocessen. Men här är budgeten överordnad styrdokument. Indikatorerna på detta är att ingenting sägs om verksamhetens kvalitet. Det är betydande mätsvårigheter. Det blir mer av reklambroschyrer. Man får inte eller vågar inte rapportera om avvikelser från de uppställda målen. Det är en ”låtsasvärld”. Mätsystemen leder till underlåtenhetssynder. Psykiskt funktionshindrade får mindre hjälp och måste bli mer självstyrande. Man vet inte vad man mäter. Det finns inga system för att granska styrsystemet. Men dialogen är viktig och hindren för denna handlar om normer och incitament i organisationen. När budgeten överordnas verksamhet och kvalitet struntar man i lagstiftningen. En chef som inte håller budget blir avskedad. I fackförbundet Visions chefsrapport påtalas den fortgående chefsomsättningen. Kritik uppfattas som illojalitet bakom en image av meddelarfrihet.

Ledarskapet kräver lydnad − det har blivit mer tystnad under senare år. Repressalier, rädsla och tystnad påverkar grundtryggheten och fortplantas ner i organisationen. Det växer en rädsla för sämre löneutveckling och dåliga referenser. Att ge röst åt sin kritik − voice − betraktas som illojalitet. Professionen behöver kontroll över sin egen kunskapsproduktion och hög grad av autonomi. Det är allmännyttan som borde styra. I stället är det hierarkiskt strukturerat och lågt i tak. Ett skrik uppfattas som ett pip. Den oärlighet som växer när allvarlig kritik uppfattas som politisk kritik blir ett hot mot demokratin, det gäller inte bara inom förvaltningen. Mycket kritik görs också till individuella problem hos individen som rekommenderas anti-depressiv medicinering. I en artikel påpekar Halldin (2011) att den utbredda tystnaden i vården är störst inom den kvinnodominerande vårdoch omsorgssektorn och att denna farliga tystnad måste brytas om kärnan i svensk välfärd ska kunna upprätthållas.

Arbetsplatsen ska utgöras av flexikontor och arbetet ska vara manualstyrt. Alla bör vara kostnadsmedvetna. Alltid för litet arbete − ”man kan alltid effektivisera”! Varje socialarbetare har en egen resultatenhet som ska granskas varje månad. Om man inte håller budgeten kan man som straff bli av med beslutsdelegationen och det ger inte meriter. Ekonomistyrningen är hård och kontrollmekanismer byggs upp där dokumentationskraven på klienterna tar över. Information som krävs för att få försörjningsstöd ska piskas fram. Kan man inte lägga fram tillräckligt med underlag blir det avslag på begäran. Detta inverkar direkt genom att man då inte tar begäran till utredning. Kritiska bedömare har lagt fram förslag på att reformera försörjningsbiståndet eftersom 25-30% går till administration av det. Många med social problematik trängs undan av andra som inte har det utan egentligen borde få sjukpenning eller annat stöd. Svarte Petter råder. Bedömningar överprövas av andra. Människor på ”boenden” tvingas skaffa annat boende utanför socialtjänsten.

Målstyrning är mycket populärt. Utförare får själva avgöra hur de ska uppnå målen. En enorm kontrollapparat har byggts upp. Det åtgår 250 arbetstimmar för att diskutera konkretiserade mål exempelvis ”ha självständigt arbete”, ”ej behov av socialtjänsten”, 4 av 20 boende ska flytta med hjälp av eget kontrakt. Detta säger inget om hur eller vad vi gör för att nå målet. Påtagligt är att mätbar verklighet tränger ut icke-mätbar.

”Ungdomar som inte kommer tillbaka” efter ett år kan exempelvis jämföras mellan olika stadsdelar. Men ”kvalitetsindikatorn” säger inget om varför de inte kommit tillbaka. Om orsakerna är bra eller dåliga vet ingen.

Beställar-/utförarorganisationen utgör en kvasimarknad. Riskkapitalbolag ska förhålla sig till bolagsjurister. Kommunen förbereder sig för att låta privata utförare ta över. Kollegor som har brukat samarbeta ska nu bli konkurrenter. Samarbete, tillit och kollegialitet byts ut mot misstro och konkurrens. Om det offentliga tackar nej till uppdrag går man till det privata och lägger ut anbud på entreprenad.

Upphandlingarna i Stockholm stad ligger på två år. Men tre dagar efter upphandlingen kan flera ur personalen ha försvunnit. Kontrollfunktionerna göds. Socialsekreterarna blir ”utredare” och annat ska läggas över till utförare. Detta blir inte relationsskapande och en kommandoekonomi utvecklas. Yrkesprofessionen kommer i konflikt med organisationsprofessionen. Den organisatoriska styrningen påverkar de anställdas sätt att tänka. Idealet är inte längre ”kollegialitet” med ”ansvar” och ”helhetssyn”, utan förmåga att hålla budget och regelföljande som organisationsprofessionell. Duktig socialsekreterare är man om man avslår bistånd. Man blir inte kreativ och tänker utanför boxen. ”Vi verkar i systemet där vi jobbar ihjäl oss!” Ekonomistyrningen deklasserar socialarbetaren. Hög personalstyrning − stor omsättning av personal. Det är omorganisationer i parti och minut − det kallas för ”organisatorisk anpassning” – ett nytt ord för att inte skrämmas. Nu bråkar man med varandra om vem som ska betala insatsen och om var problemen ligger. ”Om vi gör ASI (Addiction Severity Index − en standardiserad probleminventering för klienter med missbruk) på alla, skulle man kunna se behoven.” Men datasystemet kan inte ens mata ut resultaten!

Det sker en ständig avprofessionalisering av den offentliga sektorn. Tillsättningar av tjänster är politiserade. Yrkeskunnande blir allt mindre viktigt. Lojaliteten med cheferna alltmer relevant. Dessa lojalitetskrav hotar meddelarfriheten!

”Kan Köpenhamn så kan vi”

På ett seminarium på Gemensam Välfärd-konferensen 2014 rapporterades även från ett besök på en konferens i Köpenhamn. De svenska facken SSR och Vision (för tjänstemän inom kommun, landsting och privat sektor, del av TCO) var med och diskuterade den i Köpenhamn nyss införda ”tillitsreformen”. Den hade som utgångspunkt en positiv förväntan att andra samarbetspartners inte vill skapa vinning. Facken hade börjat lyssna på socialarbetarna. Man hade sett att dokumentationsbördan, som berodde på bristande tillit, hade hämmat dialoger inom förvaltningarna. Professionerna kunde inte blomstra, det var inte kreativt och kunskaper togs inte tillvara. Skandaler, som att exempelvis ha en ”0 fels-kultur” där man inte talar om fel som gjorts, diskuterades. Man efterlyste ledare som kunde vara förebilder. På en hemlöshetsenhet i Köpenhamn hade beslutsrätten förts tillbaka till handläggarna. Medarbetarinflytandet hade blivit större. Ett mål kunde vara att ”inga ska bo ute”. (I Stockholm skulle motsvarande mål kunna formuleras som ”Vi kan processer ur hemlöshet”). I hela Danmark hade 60 miljoner arbetstimmar lagts på dokumentation. En av slutsatserna var att man måste arbeta mer effektivt med kommunikationen mellan anställda, facken och arbetsgivarna. ”Meningssamlingen” − samlar upp organisationen som ifrågasätter sitt eget arbete − ”skapar detta mening för klienten?”. Flera professioner är inblandade. Alla anställda kan ”lyfta” en regel till chefen respektive till arbetsgruppen.

Sundhedsstyrelsens (danska motsvarigheten till Socialstyrelsen) krav på boendestödjares dokumentation av allt möjligt, även integritetskränkande frågor har lett till ”Fricenterförsök” där onödig dokumentation ska minskas så att kommuninvånarna gagnas, och även hela förvaltningen i respektive kommun.

Rapporter från andra myndigheter och offentliga källor

Ekonomistyrningen och den stress den innebär för människor i vård och omsorg och överhuvudtaget i kontaktskapande arbeten har även satt sina spår i rapporter från Arbetsmiljöverket (AV) och andra myndigheter och fackliga organisationer. På AV:s konferens den 19 december 2013 framkom att det systematiska arbetsmiljöarbetet (SAM) bara mäter nödvändiga rutiner och inte resultat. Det saknades också goda exempel från djupgående fallstudier. Det är en styrstruktur som sällan tar tag i problemen. Uppgifterna fördelas till lägre chefer som inte klarar jobbet (passiva chefer sätter normen). 90 % av dokumenterade risker följs inte upp, det är mest tekniska risker som åtgärdas, mycket sällan organisatoriska risker. De kostnader som brister i arbetsmiljön medför borde synliggöras.

Illustration Robert Nyberg

De påtalade bristerna i sjukvården har också lett till att det blivit allt vanligare att skyddsombud larmar om bristerna (Ström, 2014). Ombudet kan göra en anmälan till Arbetsmiljöverket enligt 6 kap 6a § i Arbetsmiljölagen. Myndigheten kan då fatta beslut om föreläggande eller förbud. Ström redovisar att 6:6a-anmälningar närmast har fördubblats de senaste två åren. I en intervju med en arbetsmiljöinspektör omnämns hög arbetsbelastning, överbeläggningar och IT-system som problem som sticker ut. I de stora politiska organisationerna är det lätt att frågor fastnar på fel beslutsnivå och därför förblir olösta. Man kommer inte tillrätta med problematiken fast man lyft frågorna.

En rapport från Sveriges Industritjänstemannaförbund informerar om att skyddsombudsutbildningen plockats bort. Företagshälsovården har försvunnit. Grundförutsättningar för arbetsmiljöarbetet har varit borta. Det läggs för stort fokus på SAM som procedur. Andel goda miljöer har sjunkit. Facken har tappat arbetsmiljöarbetet. Statliga pengar har försvunnit. Det som byggts upp på 80-talet har försvunnit. De psykosociala hälsoriskerna är stora. Alldeles för hög belastning. Detta kommer aldrig upp i den högre arbetsledningen. Problemen måste lyftas på högre nivåer. Det finns inga föreskrifter på det psykosociala området (se Unionens arbetsmiljöbarometer). Exempel finns på att skyddsombud som alltför aktivt uppmärksammar brister på arbetsplatsen motarbetas och omplaceras för att inte få något inflytande.

Det senaste året (2014), har även dagstidningar rapporterat allt oftare om kraftigt ökande sjukfrånvaro (DN 2/6) − den tydliga röda tråden som finns visar att det handlar om dem som tar hand om andra, om våra barn, gamla och sjuka. Sex av tio svenska arbetsplatser saknar fungerande arbete mot stress och psykosocial ohälsa (DN 24/10). Skenande sjukskrivningar hotar om ingenting görs. Men också − konstruktiva förslag på arbetsplatsrelaterade insatser och återinförande av företagshälsovård (DN 8/11).

Tystnadens kulturer

De ovan citerade uppgifterna och texterna tyder på att tystnaden på arbetsplatserna inom sjukvård och omsorg har ökat under senare år, som en följd av NPM:s ekonomistyrning. Personalen går i ”inre exil” för att i smyg behålla sin värdighet − är dock inte mentalt närvarande. Kjersti Lien-Holte (2009) skiljer mellan fyra olika kulturer som kan uppstå på olika arbetsplatser: Defensiv tystnad − här skyddar man sig själv, kollegor och ledningen från straff och exkludering; eftergiven tystnad − maktlöshet råder och känslan av att inte ha någon kompetens och att nedvärdera sin egen roll; prosocial tystnad − hövlighet råder och tacksamhet för att ha fått utbildningar etcetera; passiv aggressivitet − önskan om hämnd, viktig kritik hålls tillbaka för att det ska gå åt helvete.

I en radiodiskussion (2011) om Lien-Holtes studie framfördes åsikten att det på lång sikt kan leda till minskat människovärde. Det är vanligt, påpekades det att arbetsgivarna hindrar anställda att yttra sig. Yttrandefriheten möter ”lojalitetsprincipen”, även inom den offentliga vården. Kraven på lojaliteten sätter gräns för yttrandefriheten. Kritiken är mycket viktig för verksamheten och ett demokratiskt arbetsliv. Whistle-blowing kan hindra olyckor. Men i Sverige finns ännu ingen lagstiftning som skyddar dem som slår larm.

Makt, skam och ansvar

Filosofen Fredrika Spindler (2009) frammanar 1600-tals-filosofen Spinoza som en verkligt radikal tänkare i insikten om att individen …

ett alltid redan konstituerat, ointagligt och oreducerbart subjekt, för vars förmenta rättigheter och intressen ett oändligt antal maktstrukturer alltid är beredda att tala − inte är någonting som föregår det kollektiva utan tvärtom ständigt men outtalat formas av detta genom en komplex väv av affektiva trådar (s 19).

Denna fråga är enligt Spindler brännande än idag ”i högsta grad i ekonomisk-politiska sammanhang” (s 19). Spinoza har även inspirerat den holländske klinikern och traumaforskaren Ellert Niejenhuis som hösten 2014 besökte Psykoterapimässan (se Psykoterapi nr 4, 2014). Denne menade att filosofens beskrivning av hur vi människor tenderar att tycka illa om och undvika personer som vi inte vet hur vi ska hjälpa eller hantera var träffande. På grund av de här personernas genomgångna trauman kan de vara obehagliga att lyssna på och det kan bidra till att de blir marginaliserade inom vården. De får oss att känna oss otillräckliga.

Berit Ås (1982) har haft stor betydelse för den feministiska rörelsen när hon myntade de fem härskarteknikerna − idealisering/nedvärdering, förlöjligande, osynliggörande/undanhållande av information, tystnad och påläggande av skuld och skam/ dubbelbestraffning. Ursprungligen var dessa ett försök att beskriva med vilka medel framför allt den manliga överordningen vidmakthålls i vårt samhälle. Idag kan man säga att de rent allmänt återspeglas i relationer mellan människor där såväl män som kvinnor kan vara utsatta och där skammande är det reglerande maktspråket. Skam kan vara den affektiva markör där tydligt maktspråk döljs. På arbetsplatsen, i vardagslivet och i den kliniska vardagen sker sådana markeringar oupphörligt och patienter, som redan är skamblockerade eller särskilt sårbara på grund av tidigare övergivanden och övergrepp, kan bli särskilt utsatta om inte behandlare bemöter dem med respekt och empati.

I sin helvetesvandring möter Dante i Den gudomliga komedin (skriven i landsflykt, fullbordad kort före sin död 1321) syndaren som plågas av hans anblick:

…sitt ansikte som färgats av ömklig blygsel vände han emot mig och sade: ”Att bli ertappad härnere i eländet du ser mig i, det grämer mig vida mer än att jag fråntogs livet …” (Dante Alighieri, 1988, s 106).

Någons ansvar tar slut men ingen annans tar vid

På vårdkonferensen ”Hur får vi en bättre sjukvård?” anordnad på Handelshögskolan tog Mats Tyrstrup (2014) upp att problemen med styrningen i vården är att modellen grundar sig på produktion av exempelvis bilar och hangarfartyg. Där finns ingen dialog eller dialektik. Modulerna växer till sig, de blir fler och fler. Många konsulter och staber har starka incitament för att hålla på med modeller. Att göra uppdelningar, genom att göra enheter viktiga, är en central idé. Den byråkratiska industrilogiken kräver gränser. De organisatoriska mellanrummen innebär att någons ansvar tar slut men ingen annans tar vid. ”Men vård ska inte delas upp − utan fogas samman!” framhåller Tyrstrup. Den tidigare nämnda organisationsmodellen i SLSO avslutas: När den specialiserade psykiatrin inte längre har mer att erbjuda i form av behandling eller särskild uppföljning, som inte primärvården rimligen kan sköta, så avslutas patienten. När patienten med komplex kronisk problematik inte längre kan hjälpas öppnas falluckan.

Om bristande ansvarstagande

Ett seminarium i Statskontorets serie ”Förvaltningsforskning i fokus” handlade om Normer och rollförväntningar i relationen mellan politiker och tjänstemän i regeringskansliet. Caisa Nieman (2013) hade ställt sig frågan – hur så få politiker kan styra så många tjänstemän samtidigt som de ska kunna behålla sitt handlings- och manöverutrymme? Hennes avhandling hade titeln: Villkorat förtroende.

Särdrag hos denna organisation är enligt Nieman att den är öppen och osäker (politiskt), den är värdekomplex, liten och överlastad, kravstyrd (hög förväntan) med medial granskning och logik, samt informellt reglerad där politikernas och tjänstemännens egenintressen sammanfaller. Går det bra för politikerna höjs tjänstemännens värde. De normer som utvecklas handlar om lojalitet och förtroende vilket är en förutsättning. Ansvaret som politikerna ska ta innebär att respektera hierarkin och tjänstemännens expertis. Tjänstemännens ansvar är att skydda politikerna – ge råd och avlastning. I praktiken visade det sig att de skyddade politikernas bristande ansvarstaganden.

1) Förtroendet var ett nyckelbegrepp (om än villkorat) − man har kontroll utan att behöva kontrollera.

2) Det är en i hög grad informell interaktion (med bibehållen hierarki). Senare studier har visat att det finns en trend att politikerna idag har större möjligheter att ducka från närvaroplikten. Statsrådens närvaro har förändrats.

Ansvaret som försvann

Ahlenius (2013) menar att tydliga processer för ansvarsutkrävande, konkreta möjligheter att ställa de styrande till svars, är centralt för ett medborgerligt förtroende. Verkschefer och andra höga ämbetsmän är underställda ett straffrättsligt ansvar enligt brottsbalken. Disciplinansvar prövas också enligt särskilda regler. Verksamhetscheferna är också ansvariga inför regeringen för sin myndighets resultat mätt mot regleringsbrev och andra regeringsbeslut. I staten finns en tydlig rollfördelning mellan politiker och tjänstemän. En sådan rollfördelning saknas dock i kommunerna − enligt kommunallagen är politikerna ansvariga för all verksamhet. Ansvarsutkrävande sker genom allmänna val och fullmäktiges årliga ansvarsprövning. Exempel på usla affärer vid avknoppningar av kommunala verksamheter i Stockholm under 2008, som anmäldes till Ekobrottsmyndigheten, lades ner då åklagare inte kunde styrka uppsåt, vilket krävdes för straffansvar. Ansvaret utkrävs alltså inte av enskilda politiker som genomfört något klandervärt, utan av partier i de allmänna valen. Kommunerna har därför i stort sett undgått kritik och ingen har dragits inför skampålen.

Även Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) har vid sitt övertagande av Socialstyrelsens tidigare uppdrag, deklarerat som sin policy att inte pricka enskilda personer då de granskar Lex Marior, utan riktar endast sin kritik mot systemet. Men i en mycket självkritisk uppgörelse med sitt uppdrag som granskare skriver Gunilla Hult Backlund (2015) generaldirektör för IVO insiktsfullt, att vi måste börja reagera lika kraftfullt på överdokumentation som när vi konstaterar att viktiga händelser inte är dokumenterade. Enligt det internationella kvalitetsinstitutet Joint Commission är brister i kommunikationen den enskilt viktigaste orsaken till vårdskador, som står för 70 procent av alla så kallade händelseavvikelser i vården.

Det personliga ansvarstagandet hos patienten

Några som verkligen tar det personliga ansvaret på allvar är dock patienterna själva. Robert Ohlsson (2009) refererar i sin avhandling till en studie som visar att deltagarnas kollektiva försök att i fokusgruppsamtal förstå sina problem, kretsade runt i vilken utsträckning de själva var ansvariga för att ha orsakat sina problem och vad deras personliga ansvar var att avhjälpa problemen. I vilken utsträckning bör eller måste vi lita till en medicinsk expert för att uppnå en lättnad i vår situation? Är droger den ultimata räddningen för de med affektiva störningar? (s 9) I hans egna studier formulerades i informanternas samtal en skarp kritik av såväl primärvårdens som psykiatrins hanterande av problemen och bemötande av personer med psykisk ohälsa. Man beskriver både en bristande förståelse, ett trivialiserande av de egna svårigheterna från vårdgivares sida och en bristande kompetens när det gäller den behandling som erbjuds. Brukarens relation till vårdgivarna framstår som präglad av en djupgående ambivalens. Å ena sidan ett starkt beroende då man är hänvisad till den offentliga hälso- och sjukvården både för att få problemen legitimerade och för att få den behandling som man själv menar är av avgörande betydelse för att problemen ska kunna hanteras. Å andra sidan upplevs vården som bristfällig och man beskriver upplevelser av att bli kränkt som hjälpsökande. Typiska erfarenheter var också desillusionering där man tvingas överge många förväntningar man har när man först söker hjälp. Den passiva mottagarrollen måste överges till förmån för en mer aktiv brukarroll. Man kan tvingas motsätta sig vårdgivarens ordinationer och behöva stöd från andra för att hävda sig i relationen till vårdgivaren.

I en avhandling vid Lunds universitet har Andreas Vilhelmsson (2014) på ett underlag av 600 patientberättelser konstaterat att det finns en motsättning mellan patient och läkare i tolkningen av symtom på psykisk ohälsa. Han citeras av Gunnarsson (2014):

Många patienter var förvånade över hur snabbt de fick en depressionsdiagnos. Det är ett allvarligt fel om vi gör ett medicinskt problem av något som egentligen är en folkhälsofråga. Ohälsa som beror på strukturer och processer i samhället försvinner inte genom att skriva ut läkemedel till den enskilde.

Läkarens etiska dilemman

Var är Läkarförbundets etiska regler? Frågan ställs såväl på offentliga möten som inom läkarprofessionens egna organisationer, framför allt inom Läkarsällskapet. Distriktsläkaren Bengt Järhult (2013) lyfter fram att dagens kundbegrepp och ekonomiska ersättningssystem för oss allt längre bort från en behovsstyrd vård till en marknadsstyrd vård oförenligt med läkaretikens paragrafer 17 och 18 − aldrig medverka till att vissa grupper bereds prioriteringsmässig fördel eller när diagnosglidning och överdiagnostik sätts i system för att maximera intäkterna. Ersättningssystemens påverkan på diagnosglidningen har även kommenterats av Riksrevisionen (2014, s 82-83). Ett etiskt dilemma för läkaren − ska patienten få den tyngre depressionsdiagnosen som ger mer pengar? Risken finns då att försäkringsbolagen inte vill teckna någon försäkring för patienten. Läkaren slits mellan behovsstyrd vård och att fylla vårdgarantin. Den döende patienten får besökas på fritid.

Om människosynen och etiken

”Han ser mig som en maskin!” berättade en 19-årig flicka för sin psykoterapeut när hennes psykiater i vuxenpsykiatrin dubblade den dos psykofarmaka, som hon tidigare fått i Barn- och ungdomspsykiatrin för sitt tvångsmässiga beteende. Terapeuten som också var allmänläkare tillstyrkte hennes önskan att behålla den dos hon hade. Tillsammans trappade de efterhand ner dosen för att ett år senare helt sätta ut den då flickan inte längre behövde medicinen. (Med hjälp av psykoterapin mådde hon betydligt bättre och hade inte längre några tvångsmässiga beteenden.) Denna maskinmetafor kan sägas höra till den mekanistiska människosyn som hade sin utgångspunkt i 1600-talets vetenskapliga revolution (då de fysikaliska förklaringsprinciperna omformulerades och människan kom att ses som ett naturting bland andra, i grunden en maskin.) På samma sätt rörde det sig om att vinna kontroll över passionernas och driftlivets mekanik genom ett slags social ingenjörskonst. Den människosynen kom även att prägla den svenska socialpolitiken under första hälften av 1900-talet. Liksom den fick ett uppsving i den experimentella psykologins uppkomst. Vi kan se spår av den i pliktetiken (eller regeletik) som utgår från Kants Det kategoriska imperativet: ”Handla alltid efter den maxim om vilken du samtidigt kan vilja att den ska bli allmän lag.”

I dess efterföljd finns den utilitaristiska moralfilosofin där aktörsmodellen – handlingen ska få maximalt goda konsekvenser för så många som möjligt. Men en etik där enbart riktlinjer och regler väntas påverka människors handlande är otillräcklig på grund av principernas oförmåga att ge vägledning när komplicerade beslut måste fattas. Personalismen som också var en del av Aristoteles dygdeetik har fallit i glömska där kärnan var dygden som en genom övning förvärvad färdighet.

Många av våra klienter och patienter som vi möter i vården har det gemensamt att de kan ha svårt att känna omsorg om sig själva. De kan vara mycket självkritiska, stränga och fördömande mot sig själva och ibland kraftigt självdestruktiva. Stark skam dominerar ofta känslolivet. Det är därför inte enkelt att söka hjälp i vården beroende på vår kulturs ideal om självförsörjning och autonomi och den enskilda människans insikt om sin sårbarhet och beroende. Henriksen och Vetlesen (2001) för in begreppet ansvar som ett nyckelbegrepp i etiken. ”Ansvarskänsla” är en persons medvetenhet om andras beroende av hennes omsorg.

[…] ingen människa blir en person utan moraliska subjekt som drar försorg om henne. Att mogna till person kräver en mänsklig annan. Men när har en människa mognat till ”person”? Jo, när hon själv blivit ett moraliskt subjekt, alltså givare av omsorg. Ståndpunkten som vi har arbetat oss fram till är därmed att förutsättningarna för att utvecklas till en person är desamma som förutsättningarna för att bli ett moraliskt subjekt. […] en person mognar till att bli givare av omsorg genom erfarenheten av att själv ha varit mottagare av omsorg. Vi blir omsorgens subjekt i kraft av att ha varit dess objekt. (Henriksen & Vetlesen, s 37)

Som vi sett av konsekvenserna av det ekonomiska styrsystemet där ekonomin har prioritet framför patientens vårdbehov, kan patienter med kroniska sjukdomar och därigenom komplexa vårdbehov bli alltmer undanträngda i vård och omsorg. Den ansvarsdiffusion, som redan är förefintlig för denna patientgrupp (Bertling, 2002; Sandell & Bertling, 1996), riskerar genom bristande samverkan mellan de olika aktuella vårdgivarna, att överge patienten. Samverkan, som är den nödvändiga utgångspunkten för att kommunikationen mellan patient/klient och dess vårdgivare ska fungera, försvåras om de senare av ekonomiska skäl helst vill undandra sig vårdansvaret. Personkontinuiteten, den viktigaste behandlingskomponenten, brister i sin hållande funktion när den inte heller prioriteras. Leder ekonomistyrningen oss genom sin skamstruktur tillbaka till en mekanistisk människosyn? Blir vi varor på en marknad? Det är dags för professionerna att med kraft hävda sin kliniska förtrogenhetskunskap.

Nya ekonomiska styrsystem utvecklas och förbereds för introduktion i vården. Vi kan vara förvissade om att de har ett garanterat stort stöd i många makthierarkier. Det kan finnas skäl att se upp med alla vackra epitet − ”Värdebaserad vård!”. Vilka värden måste vi fråga oss?