Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Psykoterapi och migrationsrelaterad
psykisk ohälsa

Farzad Pakzad

Psykoterapeutiskt arbete med flyktingar kräver specifik uppmärksamhet kring olika manifestationer av migrationsrelaterad psykisk ohälsa för att nyansera bilden av symtomen, alltifrån stress till traumatillstånd och PTSD. Artikeln är skriven utifrån erfarenheter av behandlingsarbetet med flyktingar under etablering vid Flyktingmedicinsk mottagning, Göteborg.

Migrationsrelaterad stress kan visa sig vara på den nivå och i den omfattning som uppfyller kriterierna för en diagnos. Individers anpassningsprocess i ett nytt sammanhang tar olika lång tid och ser olika ut och påverkar i sin tur hälsan generellt. Stressreaktioner kan ha samband med det man bär med sig av erfarenheter, exempelvis det man har gått igenom under flykten vilket kan visa sig utgöra den svåraste delen i individens livshistoria. Detta kan påverka det psykoterapeutiska arbetet. Språngvisa förbättringar men även oväntade försämringar beroende på omständigheter i patientens liv kan förekomma. Ogynnsamma händelser kan ge upphov till nya kriser i en pågående livskris. Exempel på sådana är när krig och vad det innebär för anhöriga i hemlandet ställer till oro eller när vardagsproblemen kräver det mesta av patientens uppmärksamhet. Utöver allt annat i livet som äventyrar stabilitet och en känsla av trygghet och förutsägbarhet skall man dessutom orientera sig i en ny livsmiljö och anpassa sig till ett liv som kan vara rätt annorlunda än det man hade lärt sig att hantera tidigare. Anpassningssvårigheter kan i sig utgöra en riskfaktor för att utveckla psykisk ohälsa.

Migrationsrelaterad psykisk ohälsa kan ha kopplingar till annat än enskilt överväldigande händelser såsom att ha varit utsatt för förföljelse eller att ha bevittnat krig och våld. Man kan exempelvis uppvisa en symtombild som i grunden handlar om utvecklingsrelaterade svårigheter eller relationssvårigheter och som i sin tur ytterligare komplicerar anpassningsprocessen i den nya livsmiljön. Anpassningsprocessen är av stor betydelse för individens upplevelse av att vara delaktig i en meningsfull samverkan med sin omgivning. Faktorer som personlighet, temperament, anknytningsmönster, begåvningsnivå eller annan funktionsnivå är lika aktuella här som i andra grupper. Det blir då viktigt att tänka på hur dessa faktorer samspelar med varandra i patientens liv samtidigt som man försöker skilja mellan de specifikt individuella faktorerna, sociokulturellt präglade normer och den migrationsrelaterade stressen.

En återkommande fråga i sammanhanget är om det är meningsfullt att bedriva psykoterapi med nyanlända flyktingar. Upplevda hinder på vägen kan vara svårigheter att förstå varandra då man inte delar samma referensramar, men även att patientens livssituation inte är tillräckligt stabil för att sätta igång en bearbetning. Psykoterapi följer generellt samma principer oavsett kulturell bakgrund hos patient och terapeut. Däremot kan det finnas nyansskillnader och olikheter i kulturella referensramar samt sätt att uttrycka psykisk smärta som kan påverka terapin i vissa avseenden och därför är värda att undersöka. Ett känt exempel på detta är att många migranter bär med sig ett normsystem baserat på den utvidgade familjestrukturen som primärt stödsystem, vilket kan prägla synen på auktoriteter och även förhållandet mellan individen och gemenskapen. Man brukar skilja mellan så kallade individcentrerade och kollektivistiska samhällsstrukturer.

Nyanlända flyktingar har att handskas med uppgiften att komma in i ett nytt sammanhang samtidigt som de kämpar med att bringa stabilitet i livet som av olika anledningar kan ha varit i gungning. Det är denna motsättning, mellan behov av stabilitet i en fungerande och meningsfull vardag och faktorer som motverkar detta, som präglar deras liv, symtombilden och naturligtvis även det terapeutiska arbetet. Behandlingsarbete kräver förståelse för denna växelverkan samt flexibilitet i val av perspektiv eller metod för att möta behoven.

Att tolka symtom på psykisk smärta

Psykisk smärta och dess verkningsmekanismer är i grunden universella företeelser även om de kan komma till något annorlunda uttryck beroende på kulturellt präglade normer, referensramar, bakgrundsfaktorer eller livssituation. Det är därför viktigt att försöka förstå dessa faktorers samverkan i behandlingsarbetet. Med tiden, i terapin liksom i takt med att patientens anpassningsprocess i det nya livssammanhanget framskrider, kommer saker och ting många gånger att falla på plats vilket ökar förståelsen från båda håll. Det innebär att det exempelvis kommer att visa sig vilka symtom/uttryck som står för en potentiellt traumatiserande erfarenhet, vilka för migrationsrelaterad stress eller anpassningssvårigheter, vilka för bakgrundsfaktorer exempelvis sociokulturell tillhörighet och vilka för eventuella utvecklingsrelaterade eller andra psykiska svårigheter.

En sådan hållning kan även innebära att inte bara uppmärksamma begränsningar och tillkortakommanden i patientens vardag, utan också de resurser som möjliggjort att hen på egen hand kunnat klara sig undan stora svårigheter, överleva och ta sig vidare i livet. Det gäller att se och ta problemen på allvar och samtidigt uppmärksamma och bekräfta de resurser som brukar skymta fram i en helhetsbild. Dessa kan lätt hamna i skuggan av alla symtom och vardagsproblem när man har svårt att etablera sig i samhället. Terapeuten har att förmedla att det är möjligt att förstå varandra trots skilda kulturella referenser och uttryckssätt. Det mänskliga lidandet har samma grundmekanismer generellt, vilket innebär att terapeuten kan hamna i det fält som innebär konfrontation med svårhanterliga känslor. Det är en utmaning att inse vidden av vad människor kan göra med andra människor, att uthärda denna insikt och ändå lyckas bibehålla ett hopp om en bättre livskvalitet för patienten. Insikten om att människor delar existentiella grundvillkor är en ovärderlig hjälp för att lyckas behålla en i grunden etisk hållning i fråga om människosynen oavsett kulturell tillhörighet.

Det finns en glidande gräns, ibland en vidsträckt gråzon mellan migrationsrelaterad stress, den livskris som migrationsprocessen många gånger innebär, anpassningssvårigheter beroende på individuella bakgrundsfaktorer, sociokulturellt betingade yttringar och psykiatrisk problematik eller PTSD när man träffar flyktingar. När den patologiska valören på symtomen tangerar diagnosgränsen krävs det tålamod, professionell erfarenhet och öppenhet för de kulturellt färgade normerna för att få en klarare bild. Det kan finnas en risk att betrakta det som är svårt att ta till sig som sådant som inte får plats inom samtalets ramar, att gå förbi det man inte tror sig kunna begripa. Rätt ofta påminns vi samtidigt i vårt arbete inom vården om hur tillräckligt psykosocialt stöd under etableringsperioden minskar den patologiska tyngden av symtomen och främjar det terapeutiska arbetet, vilket tyder på att migrationsprocessen har ett tydligt inslag av en livskris.

Olika perspektiv på behandling

Det finns skäl att bejaka patienternas egna strategier för att bemästra sina upplevelser på egen hand, vilket förstås sätter sin prägel på det fortsatta arbetet i terapin. Det finns de som vill ”lägga locket på” det svåra de har varit med om och gå vidare i livet och det fungerar kanske bra länge eller till en viss gräns, där det kan hända något nytt som ger upphov till kriser som väcker de gamla upplevelserna till liv igen. Det händer att man initialt berättar summariskt om utvalda delar av den traumatiska erfarenheten för att senare i terapin beröra ämnet i förbigående. Den terapeutiska bearbetningen får då en ”hackig karaktär”. Det finns andra som inte lätt kan lägga locket på, på grund av att deras smärtsamma minnen gör sig påminda och försämrar måendet i sådan grad att det begränsar aktiviteter och relationer. Det krävs viss klinisk erfarenhet för att avgöra när det är bäst att förstärka patientens egna bemästringsstrategier och när det är dags att gå in på och sätta igång bearbetning av den smärtsamma erfarenheten. Patienter brukar vara relativt tydliga med vad de vill eller vad de klarar av för tillfället. Graden av stabilitet i det psykiska måendet och vardagen, patientens reflektions- och verbaliseringsförmåga och upplevelse av ett sammanhållet själv liksom beredskapen att arbeta med sina upplevelser är av avgörande betydelse i sammanhanget. Beredskapen att arbeta med sina smärtsamma erfarenheter sammanfaller ofta med en upplevelse av att livsomständigheterna överlag är någorlunda stabiliserade och förutsägbara. En del omvärldsfaktorer utanför behandlingens ramar, som en pågående stresskälla, kan samtidigt påverka behandlingen.

Behandlingsmetoder

Att ha tillgång till olika behandlingsalternativ och att kunna ha olika perspektiv vid olika situationer underlättar framsteg i tillfrisknandet. En del patienter är tydliga med sitt behov av att berätta och bearbeta det de har varit med om, vilket indikerar att det narrativa perspektivet är att föredra i dessa fall. För patienter med klart begränsade och definierade stressframkallande minnesbilder är EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing eller en exponeringsmetod enligt den kognitiva modellen att föredra. På senare tid har det utvecklats alltfler exponeringsbaserade traumaterapier som bygger på emotionell bearbetningsteori som exempelvis PE (Prolonged Exposure). Denna teori utgår ifrån att ångest, liksom PTSD, reflekterar patologiska rädslostrukturer där associationer mellan olika element inte korrekt avspeglar verkligheten. Man arbetar med att skapa nya associationer i stället för att modifiera de gamla och patienten introduceras i imaginativ exponering som tillsammans med terapeuten bearbetar det traumatiska minnet (Bragesjö, 2014).

EMDR (Shapiro, 2001) är en metod för att behandla PTSD och andra ångestrelaterade sjukdomstillstånd. Genom bilateral stimulering och desensibilisering av den ångestskapande upplevelsen/bilden försöker man främja AIP (Adaptivt informationsprocessande). Hjärnan strävar normalt efter en spontan och naturlig läkning av skador/överväldigande upplevelser. Traumatiska händelser kan ge upphov till hinder i den naturliga läkningsprocessen som kallas för ”dysfunktionellt lagrad information”. Det innebär att den problematiska upplevelsen inte är tillräckligt bearbetad eller integrerad som en del av individens erfarenheter i det förflutna utan förblir obearbetad och upplevs som pågående när hen blir påmind om händelsen. Målet med behandlingen är att förvandla det traumatiska minnet till en integrerad del av individens livserfarenhet i det förflutna, något som samtidigt innebär en bearbetning av traumat.

Neurofeedback är en form av terapi där patienten genom tekniska hjälpmedel som EEG-mätning kopplad till datorskärm kan observera och självreglera hyper- och hypoarousal. Hjärnans aktivitet registreras genom sensorer placerade på huvudet. Signalerna förs vidare till datorn där patientens aktivitetsmönster på hjärnans yta interaktivt får påverka vad som blir visuellt synligt för individen eller återges auditivt eller kinestetiskt, via känseln. Det handlar således om en biofeedback som direkt når det centrala nervsystemet. Terapeuten använder patientens subjektiva upplevelse för att finna ett intervall för optimal träning, det vill säga de önskvärda hjärnaktiviteter med ökad grad av reglering och lugn som behandlingen strävar efter att lära patienten. Detta i syfte att bland annat öka koncentrationen och förbättra kognitiva funktioner. Hjärnan belönas utifrån de specifika hjärnvågsmönster som underlättar ett mer optimalt fungerande. PTSD innebär en nedsatt förmåga till självreglering samt ofta en ständigt förhöjd beredskap och vaksamhet, en hög arousalnivå som visar sig i återupplevanden av traumatiska minnen, undvikande av triggers, negativa tankar och känslor samt somatisk och psykologisk överspändhet. Hjärnans aktivitet i och med traumatiseringen skapar symtombilden som man sedan vidmakthåller genom beteenden och tankar. Neurofeedback liksom traumafokuserad KBT och EMDR hjälper patienten att skapa och stärka alternativa mönster av hjärnaktivitet (Johansson & Duberg, 2016).

I psykoimaginativ terapi (Sato 1995) utgår man ifrån att det går att påverka den smärtsamma upplevelsen av ett trauma på ett bildmässigt sätt. Genom att patienten försätts i ett milt förändrat medvetandetillstånd får hen tillgång till inre bilder. Med dessa som redskap, till exempel upplevelsen av en trygg plats, kan man närma sig traumat och ge det en annan innebörd, genom att använda sig av tidigare positiva upplevelser eller fantasier. Psykoimaginativa behandlingsmetoder har vuxit fram ur olika terapeutiska traditioner, främst klinisk hypnos, och har olika benämningar såsom: psykoterapi genom bilder eller dagdrömsteknik, symboldrama, uttrycksterapier. Visualisering av den bild man har valt att arbeta med följs av att rikta in sig på vissa aspekter eller detaljer eller gå in i känslan den väcker. Förtroendet till terapeuten och till processen är viktigt under förloppet. Ofta arbetar man genom att initiera ett förändrat medvetandetillstånd vilket underlättar traumabearbetningen. ”Guided imagery” är en metod för att komma närmare dessa bilder på ett mera varsamt sätt, genom att föreställa sig och projicera traumabilden på en skärm, som om det händer någon annan. Härvid används den hypnosterapeutiska interventionen som medför att upplevandet under ett förändrat medvetandetillstånd lätt delas i ett observerande och ett förnimmande själv. Resursbilder eller resursupplevelser är positiva erfarenheter i livet som kan hjälpa patienten i bearbetning av svåra traumabilder, som en motvikt. Efter ett tag försvinner skärmen och patienten börjar prata i jagform under förutsättningen att man lyckats etablera en optimal terapeutisk relation.

Narrative Exposure Therapy (NET) är ytterligare metod för att behandla PTSD. NET bygger på teorin att traumatiska minnen har två olika aspekter, affektiva och kognitiva (Schauer, 2011). För att förstå och bearbeta minnet av en traumatisk händelse konstruerar patienten, med hjälp av terapeuten, en kronologisk berättelse om sin livshistoria med fokus på traumatiska upplevelser. De fragmentariska upplevelserna kommer att sättas ihop till en sammanhängande berättelse. Empatisk förståelse, aktivt lyssnande, närvaro och odelad uppmärksamhet är viktiga komponenter i terapin. Terapeuten frågar i detalj om känslor, kognitioner och sensationer och patienten uppmuntras att återuppleva dessa utan att förlora sin förankring i ”här och nu”. Terapeuten länkar dessa upplevelser och erfarenheter till faktiska händelser i tid och rum för att en integration av dessa samt ett meningsskapande skall underlättas. Vid slutet av behandlingen arbetar man med att skapa en sorts självbiografi eller livshistoria med syfte att reflektera över patientens liv som helhet och främja en känsla av personlig integritet.

Indikationer på val av metod varierar beroende på hur lidandet eller den migrationsrelaterade stressen uttrycks samt hur patienten svarar på en viss behandlingsmetod. På grund av komplexiteten i symtombilden är sambandet mellan diagnostik och val av psykoterapeutisk behandlingsmetod inte alltid självklart. Patientens försvarsstruktur, grad av stabilitet i vardagen, kognitiv och känslomässig kapacitet för att arbeta med ett traumaminne, samt symtomens art och intensitet är exempel på faktorer som påverkar behandlingsperspektiv och val av metod. I vilket fall bör man individanpassa terapin och ibland beakta flera aspekter i planeringen för att uppnå optimal effekt. Det är viktigt att terapeuten är förtrogen med sin metod och kan förmedla en känsla av förankring i behandlingsarbetet. I en del terapier där patienten har svårt att hantera starka känslor och reaktioner kan man initialt arbeta med affektreglering genom att öva stabiliseringstekniker tillsammans för att sedan gå vidare med bearbetning av traumat. Det händer också att en viss metod eller visst perspektiv visar sig mera ändamålsenligt när man har kommit längre in i behandlingen.

Metoder inriktade på familjer eller grupper

I vissa terapier framkommer att en medlem belastar hela familjestrukturen extra med sin problematik vilket kan skapa en kris i familjen. Det går att inom definierade ramar hålla familjesamtal om den aktuella frågan. Det kan visa sig vara ett bra sätt att minska patientens stress. En betydande andel av behandling av flyktingar sker i grupper. De kan ta formen av gruppterapier eller så kallade psykoedukativa insatser i stabiliseringssyfte, där man bland annat erbjuder information om de vanligen förekommande symtomen vid migration. Psykoedukation ger information om sjukdomar och riskfaktorer och inslag av detta kan tillämpas även i individuella terapier.

I gruppsykoterapi är fokus inställt på att behandla traumatiska erfarenheter. Detta kräver mera förberedelser samt längre professionell erfarenhet hos terapeuterna, med tanke på djupet och intensiteten i de ämnen som tas upp samt komplexiteten i grupprocesser. Gruppaktiviteter kan också tillämpas efter traumabearbetningen i syfte att hjälpa deltagarna att orientera sig i sin omgivning, som ett slags återupprättelse efter sina svåra erfarenheter under migrationsprocessen/ flykten eller som ett steg mot integrering i det nya samhället. Man kan alltså tillskriva de olika formerna av gruppbehandlingar olika målsättningar i en tillfriskningsprocess; stabilisering, traumaterapi eller integration. Dessa målsättningar kan samtidigt, mer eller mindre, sammanfalla med det stadium i sin tillfriskningsprocess och integration i samhället som individen befinner sig i.

Gruppbehandlingar som är av stödjande expressiv karaktär har enligt Pålsson (1995) större förutsättningar att lyckas än de med primärt traumaterapeutiskt syfte. Att ha varit utsatt för mänsklig ondska gör att man har låg tillit till andra människor. De andra deltagarnas ångest och förluster kan dessutom påminna om de egna, vilket kan försvåra skapandet av trygghet. Att få uttrycka sig i färg, form eller rörelse, så kallad uttryckande konstterapi (Gerge, Ranch & Rudstam, 2010), kan ge en känsla av mening med att träffas i grupp och inge mer trygghet, samt hotar inte känslan av den egna integriteten och tryggheten. Gruppsammansättningen bör vara genomtänkt och inbjuda till aktivt deltagande, likaså syftet och metoden. Introduktionsarbetet är viktigt, likaså att ge deltagarna en känsla av tillhörighet som motvikt till det nedbrytande de har varit med om. Man har att handskas med avstånd och närhet, trygghet och hot, variabler att balansera mellan. Det gäller att se på exilens villkor och den egna livshistorien i ett här- och nu-perspektiv. Rutiner och ritualer får en given plats i sammankomsterna för att förstärka sammanhållningen. Avslutningen, då den trygghet som gruppen har skapat tillsammans går mot sitt slut, är ett dramatiskt och existentiellt laddat kapitel att handskas med.

Språk och tolkning

Att arbeta med tolk i terapin påverkar kommunikationen i ett trepartssamtal och kräver ofta även en viss anpassning av behandlingsmetoden. En del nyanlända flyktingar brukar titta mest på tolken under samtalet oavsett hur man arrangerar stolplaceringen i rummet, vilket ökar tolkens deltagande roll i kommunikationen. Det krävs en del arbete för att återföra kommunikationen till en process mellan framför allt patienten och terapeuten så att tolken återfår sin språkrörsposition i stället för en mera deltagande position. Man får vara innovativ här för att göra det bästa av situationen, då den språkliga- och den känslomässiga kommunikationen samt kroppsspråket går via flera kanaler än i en terapi utan tolk. Samarbete med tolken kräver både professionalitet och tillit. Att kunna förmedla begrepp som stress, ångest, depression och sorg, som uttrycks olika beroende på kultur och språk, är en utmaning då det kan vara svårt att hitta ordagranna motsvarigheter i båda språken. Viktigast är att begreppens innehåll förmedlas i sin helhet så gott det går. Generellt är det klart att psykoterapi inte bara är möjlig utan också meningsfull med en tolk i rummet. Det händer att tolkens reaktioner påverkar samspelet, vilket ofta går att hantera såvida det inte överskuggar terapins fokus på patienten. Utöver vidare utbildning och fördjupningskurser för tolkar när det gäller terapisamtal kan en tolk ibland behöva avlastande samtal efter en session.

Somatiska symtom som uttryck för psykisk smärta

Vaga smärtor i kroppen som beskrivs otydligt eller orsakssamband som är svåra att definiera kan bero på bristande uttrycksförmåga, men även på att man ännu inte är i stånd att uttrycka och mentalisera negativa känslor som förtvivlan. Den upplevda psykiska smärtan kan ha varit så överväldigande att den ännu inte kan integreras i dess helhet. Delar av smärtan kan uttryckas med somatiska symtom. Det gäller att handskas varsamt med dessa, att inte avfärda dem för snabbt eller betrakta dem som enbart patologiska i bemärkelsen icke meningsbärande som skall behandlas bort. Detta kan även visa sig hänga samman med att man inte hunnit att sätta sig in i de rådande kulturella normerna för att uttrycka psykisk smärta på sätt som de professionella inom vård kan tolka adekvat. I väntan på att individen hittar adekvata symboliska uttrycksformer kan man betrakta de somatiska symtomen som meningsbärande. Att betrakta somatiska uttryck för emotionellt lidande som ett slags ”lidandespråk” anses vara vanligt i vissa kulturer. Somatisering kan också vara uttryck för en upplevelse av skam över att inte ha kunnat klara av svårigheterna på egen hand, att känslan av otillräcklighet är för smärtsam att erkänna inför andra. Detta kan vara övergående under en livskris och i vissa fall mera bestående, exempelvis under långdragna depressioner eller en så kallad frusen sorg. Då kan psykoterapin bli en möjlighet att i patientens takt komma i kontakt med det smärtsamma och tillsammans skapa en bas för att förstå och hitta symboliska former för att uttrycka det. I vissa kulturer är tron på övernaturliga fenomen en möjlighet att få någon form av förklaring för intrapsykiska fenomen som är svåra att uthärda eller förstå. Den mekanismen har beröringspunkter med fenomenet ”projektion av inre smärta på yttre attribut”, något som har funnits i alla kulturer i olika former.

Fasspecifik psykoterapi

Man brukar urskilja tre stadier under en traumaterapi: 1) stabilisering, 2) traumabearbetning, 3) integration och återupprättande av kontroll/normal social tillhörighet (Herman, 1992; Gerge, 2010). Den fasspecifika terapin börjar med stabiliseringsfasen där reglering av affekter och att återfå hopp om möjlig förändring samt en hållbar terapeutisk relation är de viktigaste inslagen. Under den följande traumabearbetningen är innehållet hågkomst och sörjande. Det kan stundtals bli destabiliserande under bearbetningen varför man behöver återgå till att tillämpa stabiliseringsmetoderna. Överväldigande känslor såsom rädsla och skam återuppväcks varför det är viktigt att patienten känner sig hållen i en trygg relation oavsett metod för traumabearbetningen. Under den sista fasen ligger fokus på att integrera sina erfarenheter i sin livshistoria, återerövra en förmåga att närvara i sin omgivning och etablera nya och meningsfulla relationer med andra människor som en upprättelse efter att ha förlorat sin tillit. Begreppet toleransfönster (Siegel, 1999) är lånat från spädbarnsforskningen. Med det avses den nivå av aktivitet i människans centrala nervsystem där hon är vaken, vid medvetande och undersökande. Är aktivitetsgraden för låg blir medvetandet grumlat. Blir den för hög kan hon bli agiterad eller anspänd vilket ofta resulterar i att hon efter ett tag faller ned under sitt toleransfönster. Psykoterapi som ny- eller omlärning sker vanligen innanför toleransfönstret men under behandlingen tangerar man gränserna ibland eller riskerar att hamna utanför.

Stabiliserings- och anpassningsprocessen

Patienter med större nätverk av sociala kontakter och större kapacitet att sysselsätta sig med olika aktiviteter kommer också lättare in i sammanhang som skänker dem en känsla av egenkontroll och mindre behov av terapin. Frigörelsen går lättare för dem som med tiden skaffar sig alternativa sociala arenor och flera trygga platser än inom vården, vilket i sin tur underlättar för framsteg i behandlingen. Kunskaper om migrationens psykosociala följder liksom om vad förluster av olika slag, exempelvis av social position, innebär, är till stor nytta för utfallet i behandlingen. Psykoedukativa moment kring de vanliga reaktionerna vid migrationsrelaterad stress eller traumarelaterade tillstånd, exempelvis koncentrationssvårigheter, sömnproblem och återupplevanden i början av terapin, avlastar patienten, främjar en normaliserad självuppfattning och stärker den terapeutiska alliansen. Under sin integrationsprocess kommer individen att successivt anpassa sina kulturellt präglade uttrycksformer för psykiskt lidande till för omgivningen mer lättförståeliga sådana. Ibland är de kulturella skillnaderna inte så stora eller begränsande i kontakten som man tror, förutsatt att behandlaren är öppen för att förstå andra sätt att uttrycka sig. Med annat ord kan även terapeuten bidra till en ömsesidig förståelse över språk- och kulturbarriärer. I en integrationsprocess som sker gradvis befinner individen sig på olika stadier beroende på olika bakgrundsfaktorer, inte bara tidslängd man har varit i Sverige. Det kan exempelvis handla om graden av beredskap att ta till sig normer i det nya samhället i egen takt för att kunna bibehålla en balanserad och sammanhållen självbild. Det kan handla om den sociokulturella tillhörigheten i ursprungslandet, den (sub) kultur man tillhörde där, utbildningsnivå, etnisk- och religiös tillhörighet, världssyn och människosyn. Människor behöver tillhörighet till sin omgivning för att känna trygghet och uppleva en välförankrad personlig och social identitet, vilket kan visa sig kräva en ansträngande anpassning mellan olika normsystem. I det avseendet har individen, av naturliga skäl, större krav på sig än kollektivet.

Traumabehandling

Kärnan i ett psykiskt trauma är maktlösheten och att banden till andra människor klipps av. Därför kännetecknas tillfrisknandet av att återställa självbestämmandet och att nya band skapas (Lewis-Herman, 1992). Traumabehandling kan beskrivas som att genomgå en process vars slutstadium kännetecknas av att kunna minnas det som hände i det förflutna, inse och acceptera följderna av det, integrera den erfarenheten i sitt psyke samt att kunna gå vidare i livet utan större lidande eller svårigheter i vardagsfunktioner. Detta kan ske genom mentalisering och verbalisering av den smärtsamma erfarenheten, ofta genom en berättelse – narrativt, i syfte att integrera den överväldigande erfarenheten i sin livshistoria. I vissa fall kan ett existentiellt perspektiv vara meningsfullt att inta, speciellt i möte med de patienter som tenderar att söka förklaringar i transcendentala eller andliga termer. Det är då viktigt att terapeuten är beredd på den dimensionen och kan acceptera trossystemens referensramar och symbolik som en möjlig förklaringsmodell som individen använder sig av för att handskas med den överväldigande erfarenheten. Att i transcendentala termer söka en mening med det meningslösa våldet eller de svåra övergreppen man har varit utsatt för kan visa sig fungera som ett effektivt skydd mot psykisk smärta, speciellt om förlusterna har varit stora på det personliga planet. Psykoterapeuter som har arbetat med svåra och komplexa psykiska trauman kan känna igen det existentiella perspektivets värde i möte med människor som bär på extrema erfarenheter. Patientens förklarings- och förståelsemodeller har överhuvudtaget ett värde i sig som terapeuten med utvidgade referensramar framgångsrikt kan använda sig av i behandlingen.

För en del patienter blir kropps- och upplevelsebaserade metoder ett alternativ i terapin. Affektreglering ger en möjlighet att få bukt med dysreglerade och lättriggade affekter, som en blivit en följd av traumat och av att det neuropsykologiska systemet har överväldigats och kommit ur balans. Många gånger återkommer de överväldigande, ännu inte integrerade, minnesbilderna i form av återupplevanden, mardrömmar eller kroppsliga förnimmelser och stör sömnen. I vissa fall kan dessa symtom störa patienten dygnet runt med dissociativa symtom och koncentrationssvårigheter som följd. Ibland kan affektreglering genom så kallade egostate-terapimetoder vara en väg till att börja få ro och lugn i kroppen för att underlätta för en verbalisering av den smärtsamma erfarenheten i efterhand. Med en del patienter kan man initiera instruktioner i affektregleringsmetoder som de sedan på egen hand kan tillämpa när det behövs. Andra kan tillgodogöra sig övningarna främst inom ramen för en terapeutisk relation (Gerge, 2010). Ett integrativt synsätt i traumabehandling öppnar vägen för en helhetssyn och motverkar föreställningen om att en viss metod skulle motsvara förväntningarna på traumaterapi för alla patienter.

Något som kan främja behandlingen är om det funnits ett mönster av grundtrygghet i patientens liv att falla tillbaka på, innan traumat inträffade. Uppväxtförhållandena påverkar hur individen ser på sina utsikter att se framåt i sin återhämtningsprocess (O’Connor, 2016). Det kan hända att andra saker i livet än det vi ser som traumatiserande erfarenheter har upplevts som ”det värsta”. Det händer också att man låter bli att ta upp de mest traumatiserande delarna av sin berättelse eftersom de väcker skam eller skuld. Det gäller att vara varsam när man närmar sig ämnen som sexuell tortyr. Människor, som har haft en tro på sina ideal och kämpat för dem och menar att deras kamp har varit meningsfull eller gjort skillnad, har generellt sett större utsikter till återhämtning.

Att uttrycka sorg eller saknad efter en förlust

Sättet att uttrycka sorg eller saknad efter en betydelsefull person går ibland att härleda till de symboler eller metaforer man gör bruk av kulturellt. Viktigt i en sorgeprocess är att tillgodose behovet av att få tröst och skapa det mått av distans till den smärtsamma upplevelse som en slutgiltig separation i grunden innebär. Till exempel uttrycker man i vissa kulturer sorg genom att gråta tillsammans med andra efterlevande i en rituell ceremoni och visar på så sätt den förtvivlan som kännetecknar chockfasen strax efter ett dödsfall. Det inger en känsla av tillhörighet att få dela den smärtsamma erfarenheten med de andra och gör det lättare att stå ut med chockens kraftfulla verkan. Det lättar samtidigt på bördan av den existentiella ensamheten inför döden som kommit skrämmande nära. Ett annat exempel i sammanhanget är att vissa former av konst, främst poesi eller vemodig musik, som uttrycker saknad efter en förlust, används i vissa delar av världen. Detta kan man observera även i samband med fördröjd sorg och har en bearbetningseffekt långt efter förlusten. Man kan betrakta det som ett tecken på att den drabbade nu har lämnat chock- och förnekandefasen bakom sig och bearbetar sorgen som ett vedertaget faktum för att kunna röra sig sakta framåt, ur sorgen mot en omorientering i livet. Kulturella normer kan sanktionera detta som legitima uttryck för lojalitet mot och kärlek till den saknade personen och inte som patologiska uttryck för att ha fastnat i sorgeprocessen. I terapin är en viss medvetenhet om liknande uttryck i patientens ursprungskultur av värde.

Gyllensvärd (2015) skriver om hur svårt det är att hitta en balans i livet för att effektivt kunna ta sig igenom ett sorgearbete för flyktingar som bär på traumatiska minnen, när dessa samtidigt har en oviss framtid gällande sitt uppehållstillstånd. Speciellt svårt blir det när det inte går att få ett riktigt avslut, när man inte vet hur det har gått för en förlorad anhörig. För att integrera en förlust i sin livshistoria i ett helhetsperspektiv behövs ett avslut som går att acceptera så att man kan få distans till förlusten, tillskriva den en mening och ta med erfarenheten in i framtiden. Begravningsritualer har en viktig betydelse här, liksom att med någon säkerhet kunna veta att liket efter den förlorade personen har återfunnits och begravts.

Förväntningar på terapeuten kopplade till samhällsstrukturen

Förväntningar på en terapeut kan i vissa fall ha kopplingar till synen på samhällsstrukturen i ett maktperspektiv. Synen på myndighetsutövning och graden av tillit till offentligheten kan vara annorlunda för människor som kommer från länder, där relationen mellan befolkningen och etablissemanget varit mindre tillitsfull eller mer auktoritär än i Sverige. Det kan vara så att man går till behandlaren med en förväntning att hen skall kunna ta emot, lyssna på vad man har för problem och erbjuda en lösning, en bot. Den auktoritetsställning man tillskriver sin behandlare har bland annat baksidan att man blir besviken när man inte får sina problem ”fixade” relativt snabbt, utan i stället behöver gå in på smärtsamma känslomässiga fält och arbeta med dem tillsammans med terapeuten. Denna föreställning krockar med det faktum att psykoterapi kräver aktivt deltagande från båda parter och ofta en kraftansträngning från patienten för att arbeta med svåra känslor. I takt med integrering i det nya samhället kommer de individuella kulturellt präglade normerna och förväntningarna att samvariera alltmer med de allmänt delade referensramarna med befolkningen i övrigt. Skillnader relaterade till de vedertagna normer som en individ bär med sig in i terapin kommer att möta den terapeutiska kulturens jämställdhetsideal och intersubjektivitet oavsett behandlingsmetod. I det perspektivet får även språkkunskaper eller så kal�- lad kulturkompetens en annan betydelse. Visst kan gemensamt språk och kulturell bakgrund underlätta kommunikationen i vissa avseenden, men den utvidgade referensramen och beredskapen att förstå en annan människa är, enligt min erfarenhet, överlag av större betydelse för en positiv utveckling i en terapi.

Att tänka på:

Genom ett ”inifrånperspektiv” kan terapeuten föreställa sig vad en viss händelse kan ha betytt i patientens liv och hur den kan ha påverkat hens fortsatta liv, självbild och drömmar. Därifrån är det lättare att bygga upp en allians för att gå in i traumabearbetningen och småningom skapa en förklaringsmodell, en berättelse om det som hände. Omvärldskunskaper om exempelvis de rådande omständigheterna i patientens livsmiljö vid händelserna kan också förstärka hens tillit till terapin. Om sådana kunskaper inte finns i önskad grad hos terapeuten kan intresse förmedlas genom frågor liknande; ”Jag är inte bevandrad i din kultur men vill gärna förstå hur man tänker kring…”.
Att närma sig känsliga områden i terapin kräver en balansgång och en realistisk bedömning av det möjliga. När det är relativt stabilt och patienten visar tillräckligt med beredskap och jagstyrka kan man ta upp dem. När det däremot inte är stabilt och i fråga om speciellt laddade områden som kan väcka starkt obehag eller skam skall man vara något mera avvaktande och arbeta längre med stabiliseringsprocessen. Samtidigt bör terapeuten markera sin beredskap att ta emot allt som patienten vill dela med sig av sin livshistoria. Det är patienten själv som får avgörandet att hur, i vilken omfattning och när det är dags att ta upp dessa ämnen.
Den spontana självläkningsprocessen hos traumatiserade människor är en viktig faktor att beakta i deras återhämtning överlag men den kan också betraktas som en viktig part i alliansen under behandlingens gång mot symtomen. Den bör beaktas och förstärkas parallellt med traumabearbetningen. Patientens egna resurser och aktiviteter samt grupp- och sociala aktiviteter i ett salutogent eller normaliserande perspektiv främjar och påskyndar det spontana tillfrisknandet.
Skulle det visa sig vara sparsamt med ritualer och/eller sammankomster i patientens nätverk kan man initiera eller återskapa sorgeritualer för en patient som genomlidit förlust av närstående person, speciellt när det inte finns en grav att gå till. Det kan underlätta att gå vidare ur den ”frusna sorgen”.
Det händer att patienter skiftar i sättet att kommunicera sitt känslotillstånd, konkret eller symboliskt, somatiskt eller verbalt, demonstrativt eller nedtonat. Det gäller att vara flexibel och följa uttrycken och i stunden kommunicera på samma nivå. Ibland, främst när det råder en tung stämning, exempelvis vid sorgebearbetning, kan tystnaden innebära förmåga och beredskap att stanna kvar i känslan. Tystnad i det sammanhanget är att betrakta som ett sätt att inte prata bort ”det jobbiga” eller hålla smärtan på avstånd. Riktmärket är den bibehållna känslomässiga kontakten med patienten. Det kan också vara på plats att pröva nya sätt att vara tillsammans på, exempelvis när patienten visar humor mitt i sin sorgsenhet. Att kommentera ändringar i patientens mimik, uppträdande och känsloyttringar kan vara ett sätt hjälpa hen att bli varse dem och främja affektregleringsförmågan.
Det är vanligt att erfarna terapeuter, vilka är skolade och välförankrade i en viss metod, med tiden blir varse att de utan att specifikt uppmärksammat eller närmare studerat en annan metod, anammat och tillämpat en viss aspekt av denna intuitivt. Det är förmodligen därför det kommer alltfler integrativa terapimetoder med inspiration och influenser från flera håll. En djup förankring i en terapimetod behöver lyckligtvis inte innebära en definitiv gränsdragning mot eller ett förnekande av andra metoders användbarhet i specifika behandlingsområden.

I denna artikel finns tankegångar och formuleringar som återfinns i kapitel; Psykoterapi i ett transkulturellt perspektiv av undertecknad i Transkulturell Psykiatri – Kliniska riktlinjer för utredning och behandling som ges ut av Svenska Psykiatriska Föreningen, mars 2018.

Referenser återfinns i originalartikeln i Psykoterapi nr 1 2018.

Farzad Pakzad är leg. psykolog och leg. psykoterapeut verksam vid Kris- och traumamottagningen, Närhälsan, Göteborg. farzad.pakzad@vgregion.se